《呼吸内分泌慢病全程管理质量管控规范》.pdfVIP

ICS11.020

CCSC05

XZBX

西安市质量与标准化协会团体标准

T/XZBX0210—2026

呼吸内分泌慢病全程管理质量管控规范

Specificationforqualitycontrolofwhole-processmanagementof

chronicrespiratoryandendocrinediseases

2026-XX-XX发布2026-XX-XX实施

西安市质量与标准化协会  发布

T/XZBX0210—2026

目次

前言III

引言V

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4总体要求2

5机构与人员配置要求3

6全程管理流程质量控制要求4

7质量指标体系与评价方法7

8信息化与数据管理要求10

I

T/XZBX0210—2026

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由西安市质量与标准化协会提出并归口。

本文件起草单位：联勤保障部队第966医院。

本文件主要起草人：姜巧稚。

III

T/XZBX0210—2026

引言

呼吸系统慢性疾病与内分泌代谢性慢性疾病具有患病人群基数大、病程长、并发症与急性加重风险

高、医疗资源消耗持续且管理环节多等特点。临床实践表明，此类疾病的诊疗效果不仅取决于单次就诊

的处置质量，更依赖于以患者为中心的全程连续管理能力，包括风险分层、规范诊断、长期治疗与随访、

并发症筛查、健康教育、用药依从性管理、康复指导以及急性加重（或危象）预警与转诊等关键环节。

随着分级诊疗、医防融合、家庭医生签约服务和信息化管理模式的发展，呼吸与内分泌慢病管理逐步从

“以治疗为主”转向“防治康管一体化”，对全链条质量控制提出了更高要求。

目前慢病全程管理中仍存在管理目标不一致、流程衔接不顺畅、关键指标口径不统一、随访质量差

异较大、并发症筛查与风险预警执行不足、跨机构转诊与信息共享不充分等问题，导致同质化管理水平

不足、质量改进难以闭环、患者获益不稳定。为提升慢病全程管理的规范性、可控性与可评价性，有必

要建立覆盖“筛查建档—风险分层—诊断评估—治疗干预—随访管理—康复与健康教育—并发症与急

性事件管理—转诊与协同—数据与绩效评价”的质量管控体系，明确过程控制要求、质量评价指标、数

据记录与追溯要点以及持续改进机制。

本文件在总结慢病管理实践经验的基础上，面向医疗机构（含基层医疗卫生机构、专科医院与综合

医院）、医联体（医共体）及相关管理单位开展呼吸与内分泌慢病全程管理工作，提出质量管控的通用

要求与可操作的控制要点，旨在促进管理流程标准化、服务供给同质化、质量评价