农村学生包联工作“一生一档”记录表.docxVIP

农村学生包联工作“一生一档”记录表

一、基础信息栏

学生姓名：__________性别：__________出生日期：__________

年级班级：______年级______班

家庭住址：__________乡（镇）__________村__________自然村

家长姓名：__________联系电话：__________

家庭基本情况：

□留守儿童□单亲家庭□孤儿□残疾学生□脱贫家庭□一般家庭

家庭主要收入来源：____________________________________

简要情况（尊重隐私、简洁填写）：________________________

二、学业发展栏

1.成绩记录（单元/月考/期中/期末）：

时间：__________科目：__________成绩：__________

时间：__________科目：__________成绩：__________

2.优势学科：____________________________________

3.学业薄弱点：__________________________________

4.分层辅导记录

辅导时间：__________辅导内容：____________________

辅导次数：__________辅导效果：____________________

三、综合表现栏

1.品德行为（参照“十好育人”）：

礼仪表现：____________纪律情况：____________劳动表现：____________

2.体育锻炼（贴合“以体育人”）：

体质测试成绩：________体育特长：____________参与活动：____________

3.艺术素养：____________________________________

4.校园活动表现：______________________________

四、帮扶记录栏

1.谈心谈话记录（每月至少1次）

时间：__________谈话人：__________

学生思想动态：______________________________

困惑与诉求：______________________________

疏导方向：______________________________

2.家校沟通记录（农村以电话为主）

时间：__________方式：□电话□微信□家访

沟通内容：____________________________________

家长反馈：____________________________________

跟进措施：____________________________________

3.个性化帮扶及成效

存在问题：____________________________________

帮扶措施（学业/心理/行为）：____________________

落实情况：____________________________________

帮扶成效：____________________________________

填写与归档要求

1.字迹工整、内容真实，不缺项、不漏填。

2.每月及时更新，动态跟踪学生情况。

3.学期末统一上交政教处归档，作为教职工考核、评优评先重要依据。