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病历管理制度

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是医疗、教学、科研的基础资料，更是医疗纠纷处理、司法鉴定、医保审核的重要依据。为规范病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合本机构实际情况，制定本制度。

一、病历的形成与书写规范

（一）病历内容要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书