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病历的书写规范

病历书写是医疗活动的核心记录，是临床诊疗、教学科研、医疗纠纷处理及法律举证的重要依据，需严格遵循规范性、准确性、及时性和完整性原则。以下从门（急）诊病历、住院病历、病程记录、特殊检查与治疗记录、病历修改与归档等方面，系统阐述具体书写要求及操作规范。

一、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊过程的即时记录，需由接诊医师在诊疗活动中实时完成，特殊情况下（如抢救）可在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

1.一般项目

需完整填写患者姓名、性别、年龄（精确到岁，婴幼儿需记录月/日龄）、科别、就诊日期（年/月/日/时/分，急诊需注明具体时间）、