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现代化三级甲等医院

护理质量管理委员会工作制度

一、总则

第一条为构建系统化护理质量管控体系，持续提升护理服

务水平，保障患者安全与就医体验，结合本院护理工作特点（多

科室协作、危重患者集中、服务标准高）及三级甲等医院评审标

准，依据《医疗机构护理质量管理办法》《护理核心制度要点》

《临床护理实践指南》，制定本制度。

第二条护理质量管理委员会是医院护理质量管控的核心决

策与执行机构，承担“制定标准、监督落实、培训提升、持续

改进”职能，覆盖全院护理单元（门诊、住院部、手术室、ICU、

急诊科、供应室等），所有护理人员均需服从委员会的质量监督

与指导。

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第三条委员会工作遵循“全员参与、标准统一、过程管控、

数据驱动”原则，构建“委员会统筹-专项小组执行-科室落实

-个人改进”的四级管理体系，将护理质量与科室绩效考核、个

人职称晋升挂钩，确保质量管理落地见效。

二、组织架构与职责分工

（一）组织架构设置

1.核心成员组成

主任委员：由主管副院长担任，负责统筹委员会工作，审

批质量管理制度与年度计划，协调跨部门资源（如医务科、质控

科、后勤科）；

副主任委员：由护理部主任担任，协助主任委员开展工作，

牵头制定质量管控方案，组织质量检查与分析；

委员：包括各科室护士长（内科、外科、ICU、急诊科等）、

护理部质控专员、专科护士（伤口造口、静脉治疗、手术室等）、

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院感科专员，共15-20人，任期2年，每年轮换20%成员，确保

新鲜血液注入。

专项小组：下设5个专项工作组，分工负责具体领域：①

质量标准组（制定与修订护理质量标准）；②检查评估组（开

展日常与专项质量检查）；③培训教育组（组织护理人员质量

培训）；④不良事件组（分析护理不良事件，提出改进措施）；

⑤患者体验组（收集患者反馈，优化服务流程）。

2.日常办事机构

护理部为委员会日常办事机构，设专职质控专员2名，负责：

①整理质量数据（如不良事件发生率、患者满意度）；②组织

委员会会议与培训；③跟踪改进措施落实情况；④存档质量管

控相关文件（制度、检查记录、培训材料）。

（二）核心职责界定

1.委员会整体职责

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质量标准建设：制定全院统一的护理质量标准（如基础护

理、专科护理、文书书写、安全管理），确保符合国家规范与三

甲医院评审要求；

医德医风引领：将“高尚医德”纳入护理质量评价体系，

规范护理人员行为（如尊重患者隐私、耐心沟通、廉洁行医），

协调护理人员与患者、家属、其他科室的关系，减少医患纠纷；

跨部门协作：与院感科协作制定感染防控标准（如手卫生、

消毒隔离），与营养科协作优化患者饮食护理流程，与信息科协

作开发护理质量信息化系统，提升管理效率。

2.专项小组职责

专项小组核心职责工作频次

质量标准组①每年修订1次护理质量标准与考核细则；②每季度召开1次会议，

解读国家最新护理质量政策；③为科室提供标标准修订后1个月内完

准解读与培训成全院培训

检查评估组①开展日常质量检查（每月覆盖所有科室）；日常检查：每周2次；

②组织季度专项检查（如危重患者护理、手术季度检查：每3个月1

护理）；③分析检查数据，形成质量报告次；年度总评：每年12