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痔疮诊疗指南

一、疾病概述

1.1定义与流行病学

痔疮是指直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，

是肛肠科最常见的良性疾病之一。全球成人患病率约为4.4%-36.4%，45-65岁为高发年龄

段，女性略高于男性（性别比约1.2:1）。我国2018年流行病学调查显示，城乡居民痔

疮患病率为11.7%，久坐职业人群（如办公室职员、司机）患病率高达22.8%。

1.2病因与发病机制

1.2.1危险因素

•解剖因素：直肠静脉丛无静脉瓣，血液易淤积；直肠黏膜下组织疏松，静脉壁缺乏周围组织支持。

•行为因素：长期便秘（OR=3.2）、久坐（OR=2.8）、排便时间过长（10分钟/次，OR=4.1）、低纤维饮

食（每日膳食纤维12g，OR=2.5）。

•生理因素：妊娠（妊娠期患病率较非妊娠期增加2.3倍）、肥胖（BMI≥28kg/m²，OR=1.9）、年龄增长

（静脉壁弹性减退）。

1.2.2病理生理

静脉丛淤血→血管壁扩张、变薄→黏膜脱垂→血栓形成或炎症反应，严重时可并发溃

疡、感染或坏死。

1.3临床表现

•主要症状：便血（无痛性间歇性便后鲜血，占症状的72%）、痔核脱出（蹲位或排便时出现，可自行回

纳或需手法复位）、肛门不适（瘙痒、潮湿感，占38%）、疼痛（多因血栓形成或嵌顿，占急性发作期

的65%）。

•体征：视诊可见外痔或脱出的内痔，肛门镜检查可明确内痔位置、大小及黏膜充血情况。

二、诊断流程

2.1病史采集

•症状特点：便血颜色、量、频率，脱出物能否回纳，疼痛性质及诱因。

•危险因素：便秘史、饮食结构、职业性质、妊娠史。

•既往史：肛肠手术史、慢性肝病（需排除门脉高压性痔）。

2.2体格检查

2.2.1视诊

患者取侧卧位或膝胸位，观察肛门周围有无外痔、皮赘、裂口、分泌物及脱出内痔。

2.2.2指检

食指戴手套涂润滑剂后轻柔插入肛门，触摸肛管及直肠下段，判断内痔大小、质地，

有无血栓、硬结及直肠占位性病变（排除直肠癌）。

2.2.3肛门镜检查

选用合适型号肛门镜，缓慢插入肛门，退出时观察直肠黏膜及内痔情况，记录痔核位

置（按截石位3、7、11点划分区域）、数目及分期。

2.3辅助检查

•粪便潜血试验：对无痛性便血患者需常规排查，阳性者需进一步行肠镜检查。

•肠镜检查：适用于年龄≥40岁、便血伴排便习惯改变、有结直肠癌家族史者，以排除肠道肿瘤（约3%

的“痔疮便血”患者最终确诊为结直肠癌）。

•肛管直肠压力测定：怀疑合并盆底功能障碍时（如排便困难伴脱出）进行，评估肛门括约肌功能。

2.4诊断标准

•必备条件：典型症状（便血、脱出）+肛门镜下见曲张静脉团或痔核。

•排除诊断：需与直肠癌、直肠息肉、肛裂、肛瘘、直肠脱垂等鉴别（见“鉴别诊断”章节）。

三、鉴别诊断

疾病鉴别要点关键检查

直肠癌便血伴黏液、排便习惯改变、指检可触及硬结肠镜+病理活检

直肠息肉无痛性便血、息肉脱出、指检可触及质软肿物肠镜+病理活检

肛裂排便时剧痛、便后缓解、肛门可见裂口视诊+肛门镜

直肠脱垂全层直肠脱出、呈同心圆环状黏膜皱襞排粪造影

门脉高压性痔有肝硬化史、内痔广泛曲张、伴腹水肝功能检查+腹部超声

四、分期分型

4.1内痔分期（2006年中华医学会外科学分会肛肠外科学组标准）

分期临床表现脱出情况

Ⅰ期便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出无脱出

Ⅱ期便血常见，排便时痔核