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病历质控管理制度

为确保病历信息的真实性、准确性、完整性、及时性与

规范性，从而将病历从一份简单的“工作记录”转变为核心“医

疗资产”与“法律证据”，最终服务于患者安全、医疗质量提升

和医院现代化管理，根据《中华人民共和国民法典》《医疗

机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《电子病历应用

管理规范》等法律法规，结合医院实际，制定本制度。

一、质控目的

确保病历质量指标达标，即：病历回收率100%，甲级

病历率≥90%，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充

分作为有效法律证据和各种保险报销依据。

二、质控范围

门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。

三、质控体系

门诊和急诊病历由门诊办公室定期或不定期检查；住院

病历实行科室（质量与安全管理员）、治疗组、主治医师三

级质控；医务部负责定期或不定期抽查病历质量。

四、质控标准

根据《病历书写基本规范》《XX省住院病历评价标准》

制定的医院《手术科室住院病历质量评分表》《非手术科室

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