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职业健康检查服务协议书

职业健康检查委托协议

甲（委托）：

（受托）：

签订地点：医院体检中

签订期：年

有效期：年年

本协议年起效，有效期为年。协议到期时，若双对协议履书异议的，则视为动续签，本协议有效期动延

长。若双对协议内容有异议的，则重新协商签定协议或签定补充协议。

甲双任何欲解除本协议，应提前个书通知对，经双协商致后，本协议予以解除。

、协议的签订

根据《中华民共和国合同法》的规定，协议双就甲（单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商致，签订本协

议。

、职业健康检查依据、范围、内容

根据《中华民共和国职业病防治法》与《职业健康检查管理办法》及其《职业健康检查项及周期》等法律法规和标准规范

的要求，对委托接触职业病危害因素的劳动者进职业健康检查。具体检查项详见附件1：职业健康检查项和费。

三、甲向提交有关技术件资料及时间

协议签字效后，甲必须在5天内按要求提供开展职业健康检查所必须的资料及其企业职业卫基本情况（以下画钩）

单位的基本情况(√)

作场所职业病危害因素种类和接触数(√)

职业病危害因素监测的浓度或强度资料(√)

产职业病危害因素的产技术、艺和材料(√)

职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料(√)

四、服务的时间、地点及式：

1、上岗前（或离岗时）体检：甲员持职业健康检查通知单，到体检中进上岗前职业健康检查。

2、在岗期间体检：体检时间为经确认体检名单以及体检项后5个作内，具体体检式以及体检地点由双商定。

五、向甲交付职业健康检查报告的份数及时间

于本次体检结束后30天内向甲提供所有受检员的《个职业健康检查报告》（复查时间除外）。

六、费及付式

（）本项费

以《东省医疗服务价格册》为依据，双协商确定职业健康检查收费，按实际发费付。

（）付式：

职业健康（含上岗前、在岗期间及离岗时）体检：根据甲提供的体检名单进体检，每个然结束后，出收

费单据，经甲核实误后，甲应在10个作天内进结算。

开户银名称、地址和账号为：

收款单位：

帐号：

汇：

七、双责任

（）甲责任

1、甲必须按协议第三条规定的时间向提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查信息表》中受检的

基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的份确认。甲不得要求违反国家

有关标准进职业健康检查。甲提交的技术件资料超过规定期限的，交付《个职业健康检查报告》的时间按本合同

第五条规定的交付时间顺延。

2、甲应把本次职业健康体检项以及检查前的准备作和注意事项告知参加检查员，增加的检查项应取得员同意并

愿参加。员接受健康检查的时间应视为正常出勤。

3、甲应及时将本次健康检查结果告知员本，确保医学资料的机密、维护劳动者的职业健康隐私权、保密权，不得将检

查结果告知关员。对在职业健康检查中检出患有疑似职业病、有职业禁忌及出现异常情况的员，甲应当按照发出

的复查通知，根据复查结果和的处理建议，依法做好相关作。因不按时复查引起的纠纷由企业负责。

4、甲负责通知并组织本单位员参加本次职业健康检查，督促参加职业健康检查员如实填写《职业健康检查信息表》内

的相关内容。受检者确认签字后由受检者携带到检查现场。

5、甲负责督促受检员携带本有效份证件进体检。为保障受检者的健康权益，甲受检员必须配合检查，如实回

答问题或填写相关资料，不冒名顶替，否则切后果将由受检者承担。

6、甲提供的检查场所要保证受检员与作员的安全，切由于检查场所引起的损失由甲负责。

7、甲应确定1名联系配合作；甲指定先/(份证号码：，电话：)可以代替法定代表签字的员负责双

来往件、资料的签字确认作。

（）责任

1、按甲提供的职业危害因素开展相应的职业健康检查。

2、应按国家规定的有关技术标准、规范进职业健康检查，按本协议第五条规定的时间及份数向甲交付《个职业健

康检查报告》[本条第（）1规定有关交付报告时间顺延的情况除外]，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。

3、应确定1名联系保持与甲的联系；确定1名可以代替法定代表签字的员负责双来往件、资料的签字确认

作。

七、协议争议的解决法