诊所备案信息表(试行)(2022版).pdfVIP

TYBG-2022-1901

太原市诊所备案信息表〔试行〕

诊所名称

设置单位〔人〕〔1〕个人举办〔2〕法人举办〔3〕其他组织举办〔4〕其他

姓名性别

你的证件号码

医师资格证书编码

个人举办

医师执业证书编码

填写

执业类别执业范围

执业年限最gao职称

联系方法

名称社会统一信用代码

法人举办

法定代表人法定代表人你的证件号码

填写

联系方法

名称社会统一信用代码

其他组织其他组织代表人你的证件号

其他组织代表人

举办填写码

联系方法

其他〔个人、

法人、其他〔由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置

组织举办不诊治机构的，需提交由各方共同签署的协议书。可附页〕

填写此项〕

〔1〕全职〔2〕X，主要执业诊治机构名称：

开办诊所的〔如X请另附与主执业诊治机构签订的协议，协议要求：按照多点执业有关要求，与主

医生拟执业要执业诊治机构通过签订协议等形式明确双方的责任、权利和义务，对其在主要执业诊

方法治机构的工作时间、任务量、效劳质量和薪酬绩效分配等提岀具体要求，确保X开办诊

所的医师能够完成主要执业诊治机构的工作〕

.

诊所地址

诊所

平方米经营性质〔1〕非营利性〔2〕营利性

建筑面积

诊所统一社

会信用代码

全部制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔5〕股份制〔6〕股份合作制〔7〕其他

诊疗科目

1.一般诊所：〔1〕全科诊治科〔2〕内科〔3〕外科〔4〕儿科〔5〕妇科〔6〕眼科

〔7〕耳鼻咽喉科〔8〕皮肤科

2.口腔诊所：口腔科〔01牙体牙髓病专业02牙周病专业03口腔粘膜病专业04儿童口腔专

业05口腔颌面外科专业06口腔修复专业07口腔正畸专业08口腔种植专业09口腔麻醉专业

10口腔颌面医学影像专业11口腔病理专业12预防口腔专业13其他〕

3.诊治美容诊所：诊治美容科〔01美容外科02美容皮肤科03美容牙科04美容中医科〕

4.中医〔综合〕诊所：中医科

5.中西医结合诊所：中西医结合科

6.民族医诊所：民族医学科〔01维吾尔医学02藏医学03蒙医学04彝医学05傣医学〕

7.其他

医技科室

病理科：〔1〕自设〔2〕托付消毒供给室：〔1〕自设〔2〕托付

医学检验科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付

医学影像科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付

牙椅数台美容医治床张美容手术床张美容观察床位张

诊治废物处置方法：设诊治废物专用临时储存柜〔箱〕

与诊治废物处置合法机构〔拟〕签订效劳协议

诊治污水处置方法：保证经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准进行排放