外科病历范文(3篇).pdfVIP

第1篇

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

入院日期：2023年5月2日

入院诊断：胃溃疡伴出血

主诉：上腹部疼痛，伴恶心、呕吐3天，黑便1天。

现病史：

患者3天前开始出现上腹部疼痛，呈持续性，进食后加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐

物为胃内容物。1天前出现黑便，无发热、黄疸、腹泻等症状。患者既往有胃溃疡

病史，曾于2年前因胃溃疡出血住院治疗。否认其他慢性病史。

查体：

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神状态可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸

形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，舌质

淡红，苔薄白。颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺

呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹

部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，

肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，血红蛋白120g/L，血小板计数

150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.大便常规：隐血试验（+）。

4.胃镜检查：胃溃疡伴出血，溃疡直径约2cm，边缘不整齐，底部