中医颈椎病的住院病历首程.pdfVIP

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姓名：蔡正顺住院号：

2012.08.2211:20首次病程记录

患者蔡正顺，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查

后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好

转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈

项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病

以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

查体：T36.6℃、P82次/分、R20次/分、BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白，

脉象沉涩。全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头

形如常，无瘢痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏。听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。嗅觉灵

敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙