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山东省病历书写与管理基本规范(2025

版)

病历书写与管理是医疗机构医疗质量、安全管理的

重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料，也是

解决医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。为规范全省

医疗机构病历书写与管理行为，保障医疗质量和患者安

全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和

处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用

管理规范（试行）》等法律法规及相关规范，结合本省

实际，制定本基本规范。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完

整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资

料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历

应当符合病历保存的要求，打印的病历应当及时手写签

名。

（二）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

文。度量衡单位应当使用法定计量单位，特殊情况下需

使用非法定计量单位时，应当注明换算依据。

（三）病历书写应当使用规范的医学术语，文字工

整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写

过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记

录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用

刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人

员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应

当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可

辨。

（四）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医

务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病

历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并

签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任

本专业工作的实际情况认定后书写病历。

（五）病历中各项记录应当注明记录时间，时间应

当具体到分钟（采用24小时制）。抢救记录应当在抢

救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记人

签名。

（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动

（如手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等），

应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事

行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法

签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法

定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗

机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措

施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近

亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患

者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患

者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首

页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验

报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、

性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、

住址、药物过敏史等项目。

（三）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复

诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、

科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性

体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、

病史（重点记录上次就诊后的病情变化和治疗反应）、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见

和医师签名等。

（四）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急

诊病历记录应当包括患者到达时间、科别、主诉、现病

史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结

果，诊断及治疗意见和医师签名等。抢救危重患者时，

应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书

写留观期间的观察记录。

（五）门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机

构应当将检查检验结果及时交由患者保管；患者要求复

制门（急）诊病历的，医疗机构应当提供复制服务，并

在复制的病历上加盖证明印记。

三、住院病历书写规范

（一）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、

病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同

意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知

书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查

资料、病理资料等。

（二）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过

问诊、