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医疗机构病案管理制度（2024版）：全

流程规范与实操指引

一、总则

（一）制定目的

为规范医疗机构病案管理，保障病案信息的客观、真实、准确、

完整与安全，维护患者合法权益，强化医疗质量控制，根据《中华

人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》等

法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有门（急）诊、住院病案（含纸质病案与

电子病案）的形成、收集、归档、存储、借阅、复制、统计、利用

及质量控制等全流程管理。

（三）基本原则

1.核心原则：病案管理需遵循“客观真实、及时准确、全程管

控、隐私保护”要求，确保病案信息可追溯、可验证。

2.“双线同步”原则：电子病案与纸质病案管理同步推进，电子

病案需满足“来源可靠、程序规范、标识唯一、全程留痕”要求，与

纸质病案内容一致、效力等同。

二、病案的形成与书写规范

病案是医疗活动的原始记录，书写质量直接影响医疗质量与法

律责任认定，需严格落实“谁诊疗、谁书写、谁负责”原则。

（一）书写责任主体

1.执业医师（含进