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肝硬化中医护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李某性别：男年龄：56岁住院号：2025041208

入院时间：2025年4月12日主诉：反复腹胀、乏力半年，加重伴双下肢水肿1周

现病史：患者半年前无明显诱因出现腹胀、乏力，伴食欲减退，进食后腹胀加重，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约800ml/日），遂至我院就诊。门诊查腹部B超示“肝硬化伴腹水，脾大”，肝功能示ALT126U/L、AST98U/L、白蛋白28g/L、总胆红素35μmol/L，以“肝硬化失代偿期”收入我科。

既往史

有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

中医四诊

望诊：面色晦暗，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，双下肢水肿，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白腻。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：腹胀以午后为甚，纳差，便溏（每日2-3次），小便短少，畏寒肢冷，腰膝酸软。

切诊：脉沉细无力。

中医辨证

脾肾阳虚，水湿内停证。

西医诊断

乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

肝硬化腹水

脾功能亢进

二、护理评估

（一）生理功能评估

症状体征

腹胀：腹围89cm（入院时），腹水体征阳性（移动性浊音+）。

水肿：双下肢水肿（++），按压后3秒回弹。

营养状况：体重52kg，BMI18.2（偏瘦），白蛋白28g/L（低蛋白血症）。

肝功能：转氨酶及胆红素升高，提示肝细胞损伤；凝血功能PT16.2秒（延长），提示凝血功能障碍。

并发症风险

上消化道出血：患者食管胃底静脉曲张（胃镜提示中度曲张），存在出血风险。

肝性脑病：血氨45μmol/L（正常范围），但需警惕高蛋白饮食或感染诱发。

感染：腹水患者易并发自发性腹膜炎，需监测体温及血常规。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、经济负担重，出现焦虑情绪，对治疗信心不足；家属对疾病认知程度较低，担心预后。

（三）中医护理评估

体质：阳虚质为主，兼夹痰湿。

生活习惯：既往嗜酒（每日约2两白酒，已戒3年），喜食生冷食物。

饮食偏好：食欲差，厌恶油腻，喜食清淡，但因腹胀不敢多吃。

三、护理诊断与目标

（一）主要护理诊断

腹胀（水湿内停）：与脾肾阳虚、水湿运化失常有关。

体液过多（腹水、水肿）：与肝功能减退致低蛋白血症、门静脉高压有关。

营养失调：低于机体需要量：与纳差、消化吸收障碍、蛋白丢失过多有关。

焦虑：与病情重、预后不确定有关。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染。

（二）护理目标

患者腹胀减轻，腹围缩小≥5cm，水肿消退或减轻至（+）以下。

白蛋白水平升至32g/L以上，体重稳定或略有增加。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。

住院期间无并发症发生。

四、中医护理措施

（一）辨证施护

1.脾肾阳虚证护理

温阳散寒：指导患者注意保暖，避免受凉；病房温度保持在22-24℃，湿度50%-60%；避免食用生冷食物（如西瓜、冷饮），可适当食用温性食物（如羊肉、生姜、桂圆）。

艾灸疗法：选取关元、气海、足三里、三阴交等穴位，每日艾灸1次，每次15-20分钟，以局部皮肤温热发红为度，可温补肾阳、健脾利湿。

2.水湿内停证护理

利水消肿：遵医嘱予中药保留灌肠（附子理中汤合五苓散加减：附子10g、干姜6g、白术15g、茯苓20g、猪苓15g、泽泻15g、桂枝6g），每日1次，药液温度38-40℃，保留30分钟以上，通过肠道排泄水湿。

皮肤护理：水肿部位避免受压，穿宽松棉质衣物；每日用温水擦拭皮肤，保持干燥；使用气垫床预防压疮，尤其是骶尾部、足跟等骨突部位。

（二）饮食护理

原则：温补脾肾、利水消肿、营养均衡。

主食：以软烂易消化为主，如小米粥、山药粥、南瓜粥（山药、南瓜可健脾益气）。

蛋白质：选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），但需控制量（每日0.8-1.0g/kg体重），避免诱发肝性脑病；若血氨升高，需限制蛋白质摄入。

利水食物：适当食用赤小豆、冬瓜皮、玉米须（煮水代茶），可辅助利水消肿，但需避免过量（冬瓜性寒，阳虚者需搭配生姜）。

禁忌：忌生冷、油腻、辛辣食物，如冰淇淋、肥肉、辣椒；忌坚硬食物（如坚果、油炸食品），防止损伤曲张静脉。

饮食示例：

早餐：小米山药粥（小米50g+山药30g）+煮鸡蛋1个

午餐：清蒸鱼（100g）+炒青菜（150g）+软米饭（50g）

晚餐：南瓜粥（南瓜50g+大米30g）+豆腐汤（豆腐50g）

（三）情志护理

说理开导：向患者及家属讲解肝硬化的中医病因病机（如“久病及肾”“脾为后天之本”），说明温阳健脾对改善病情的重要性，增强治疗信心。

移情易性：鼓励患者听轻音乐、看报纸，转移对病情的注意力；家属多陪伴沟通，给予情感支持。

穴位按摩：指导患者按压内关、神门穴（每次5分钟，每日2次），可宁心安神、缓解焦虑。

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