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全科医生SOAP病历书写范文

一、基本信息

•患者姓名：张某

•性别：男

•年龄：58岁

•就诊日期：2025年11月11日

•就诊类型：慢性病随访（高血压病史8年，2型糖尿病病史5年）

•主诉：间断头晕3天，伴乏力，自测血压155/95mmHg，空腹血糖8.2mmol/L。

二、SOAP内容

（一）主观资料（Subjective，S）

1.现病史

患者8年前体检发现血压升高（160/100mmHg），诊断为原发性高血压“”，长期规律服用苯

磺酸氨氯地平片（5mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；5年前因“口渴、多饮、体

重下降”就诊，空腹血糖9.1mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，诊断为“2型糖尿病”，口服二甲双

胍缓释片（0.5gbid）联合格列美脲片（2mgqd），血糖控制尚可（空腹6.0-7.0mmol/L）。

3天前无明显诱因出现间断头晕，活动后加重，休息5-10分钟可缓解，伴轻度乏力，无头

痛、视物模糊、胸闷、肢体麻木。近3天自测血压：晨起155/95mmHg、睡前

145/90mmHg；空腹血糖8.2mmo