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中医病历书写模板与范文示例【精选】

中医病历，又称“医案”或“病案”，是中医师在临床诊疗过程中，对患

者病情、诊断、治疗及预后等全过程的客观、系统、规范的记录。它不仅是一

份法律文书，更是中医师临床思维、辨证论治水平的集中体现，对于积累经

验、学术传承和疗效评估都至关重要。一份优质的中医病历，必须严格遵循

“望、闻、问、切”四诊合参的原则，逻辑清晰地呈现出从收集信息到辨证施

治的完整链条。

以下内容将为您提供一份可直接使用的中医病历书写模板，并结合一篇脾

胃虚弱兼外感湿热证的详细范文进行逐项解析，最后附上一篇肝郁脾虚证的简

要范文，以帮助您全面掌握中医病历的书写规范与精髓。

一、中医病历书写通用模板

此模板适用于大多数内科杂病的初诊记录，您可以根据实际情况填充具体

内容。

姓名：____

性别：____

年龄：____

职业：____

就诊日期：__年月__日

主诉：患者就诊时最痛苦的症状或体征，及其持续时间。（例：反复胃脘

胀痛3个月。）

望诊：

1、神色形态：精神、面色、形体、姿态等。

2、舌象：舌质（颜色、形状、润燥）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、分

布）。

闻诊：

1、声音：语言、呼吸、咳嗽等声音的高低、清浊。

2、气味：口中、身上或排泄物的特殊气味。

问诊：

1、寒热：恶寒、发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来等。

2、汗出：有汗无汗、出汗时间、部位、量及质。

3、头身胸腹：头、身、胸、腹等部位的不适感，如疼痛、麻木、胀满

等。

4、饮食口味：食欲、食量、口渴与否、口味偏好（口淡、口苦、口甜

等）。

5、二便：大便的次数、性状、颜色、排便感；小便的频次、量、色、排

尿感。

6、睡眠：入睡难易、睡眠质量、多梦等。

7、既往史：既往重要疾病史、手术史、过敏史。

8、家族史：直系亲属相关疾病史。

切诊：

1、脉象：脉位、脉率、脉形、脉势的综合描述。（例：脉沉细。）

辨证分析：综合四诊信息，运用中医理论分析病因、病位、病性、病势，

归纳证型。

诊断：

1、中医诊断：病名（如：胃脘痛）。

2、证型：（如：肝胃不和证）。

治法：根据辨证结果确定的治疗原则。（如：疏肝和胃，理气止痛。）

方药：列出拟用的方剂名称及具体药物组成、剂量、煎服法。

医嘱：针对性的饮食、起居、情志、运动等调摄建议及复诊安排。

二、脾胃虚弱兼外感湿热证病历范文与解析

以下通过一份详细病历，展示如何将模板中的每一项内容具体化、生动

化，并附上关键书写要点。

姓名：李某某

性别：女

年龄：42岁

职业：办公室职员

就诊日期：2023年10月26日

病历项目范文记录书写要点与技巧解析

主诉反复头痛头晕伴神疲乏力3天。要点：语言精炼，包含核心

症状（头痛头晕、神疲乏

力）和病程（3天）。避免

使用“我觉得”、“可能”

等不确定词汇。

望诊1.神色形态：神疲倦怠，面色萎解析：“萎黄”是脾虚气血

黄少华，双目乏神。步入诊室时不荣的典型面色描述；“淡

步态迟缓，略呈佝偻状，坐姿欠胖有齿痕”是脾虚湿盛的特

挺直。