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医疗质量安全管理和持续改进实施方案1

医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，

提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质

量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《2012年医疗服务质量安全专项整改方案》的通

知。

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科

主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研

究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责

指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行

医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计

划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院

感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，

有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全

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参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确

保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、

检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实

急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病

历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制

度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案

和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐

患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病

患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，

改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结

合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续

改进计划》，并在实施过程中不断完善。中心医疗质量安全管理

与持续改进方案

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1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法

及改进措施；考核方法及改进措施；诊疗方案随病情变化和检查

结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记

录。

2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，

提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及

改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病考核方法及

改进措施：历书写规定，病历体现诊断及时、

检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本

科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职

质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检

查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时

整改、处理。

3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进

措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗

活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级

请示。

4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指

导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范

科室抗菌药物的应