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全科诊疗记录

MEDICALRECORDOFGENERALPRACTICE

社区卫生服务中心医保编码

建档号：姓名：性别：年龄：服务医生：服务时间：

婚姻：联系人：联系电话：住址：

主观资料（S）

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

家族史：

生活习惯：

客观资料（O）

身高：cm；体重：kg；BMIkg/m2

体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/mmHg

一般情况：（包括发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）

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皮肤黏膜：

淋巴结：

头颅：

眼：结膜；巩膜；角膜

瞳孔：

耳：

鼻：

口腔：舌；咽；双侧扁桃体

颈部：

气管；颈静脉

颈动脉搏动；血管杂音

胸部：

胸廓

乳房

肺

心脏

腹部：

肛门直肠及外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

生理反射

病理反射

脑膜刺激征

辅助检查：

评估（A）

诊断：

诊断依据：

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鉴别诊断：

存在的健康问题及问题程度及预后：

计划（P）

检查/辅助检查计划：

药物治疗：

西药处方

中药处方

非药物治疗：

医生建议：

学员：

带教老师：

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