2026年春季学期学校留守儿童关爱帮扶记录本及心理健康辅导记录.docxVIP

2026年春季学期学校留守儿童关爱帮扶记录本及心理健康辅导记录

学校名称：________________________

记录学期：2026年春季学期

负责部门：________________________

负责人：________________________

记录日期：2026年____月____日至2026年____月____日

前言

为深入贯彻落实国家、省、市、区关于留守儿童关爱保护工作的各项部署要求，坚持“立德树人”根本任务，聚焦留守儿童生活照料、学业帮扶、心理健康、情感关怀等核心需求，切实解决留守儿童在成长过程中面临的孤独、自卑、学业薄弱等问题，搭建全方位、多层次的关爱帮扶体系，助力留守儿童健康、快乐、全面成长，特制定本记录本。

本记录本涵盖2026年春季学期我校留守儿童基本信息台账、关爱帮扶日常记录、心理健康辅导专项记录、帮扶成效评估等内容，由各班主任、关爱帮扶教师、心理教师共同负责填写，做到专人负责、全程跟踪、如实记录、规范存档，确保关爱帮扶工作落地见效、有据可查，切实守护每一位留守儿童的健康成长之路。

第一部分留守儿童基本信息台账

说明：本台账由班主任负责填写，开学1周内完成摸排统计，学期中根据学生变动情况及时更新，确保信息真实、完整、准确，实现“一人一档、动态管理”。

序号

姓名

性别

年龄

年级/班级

身份证号

家庭住址

父母外出情况（外出地点、从事职业）

监护人类别（祖父母/外祖父母/其他亲属/监护人委托）

监护人姓名及联系方式

父母联系方式（常用电话）

是否独居

主要困难（学业/心理/生活/其他）

帮扶责任人

备注

1

2

3

4

...

填写人：________________________填写日期：2026年____月____日审核人：________________________

第二部分留守儿童关爱帮扶日常记录

说明：本记录由帮扶责任人（班主任、任课教师、帮扶志愿者）负责填写，每次开展关爱帮扶活动后1个工作日内完成记录，详细填写活动内容、过程及成效，确保记录真实、具体、完整，不得漏填、虚填。

关爱帮扶记录单（一）

1.帮扶对象：________________________年级/班级：________________________

2.帮扶责任人：________________________联系电话：________________________

3.帮扶日期：2026年____月____日帮扶时间：____:____-____:____

4.帮扶地点：________________________（教室/办公室/校园操场/学生家中等）

5.帮扶类型：□学业辅导□生活照料□情感关怀□行为习惯引导□其他________

6.帮扶背景：（简要说明帮扶对象当前存在的困难、问题，及开展本次帮扶的原因）

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7.帮扶过程：（详细记录本次帮扶的具体内容、采取的措施、交流的重点，如实反映帮扶全过程）

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8.帮扶成效：（简要说明本次帮扶取得的效果，帮扶对象的变化、进步，及未解决的问题）

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9.下一步帮扶计划：（结合本次帮扶成效，明确后续帮扶的