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住院病历质量评价标准

科室：患者姓名：住院号：经治医生：评定医生：

项目内容分值检查要求扣分标准扣分分得分

一般

1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项

项目

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一主诉超过20个字、未导出第一诊断2

主诉22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发

1

名称代替现有症状的

1.现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、不相符2

2.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1

3.主要症状、体征的部位、时间、性质、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不

1/项

现病8程度描述；伴随症状与体征清楚

史4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项

5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描

1/项

效果述或描述有缺陷

6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般项目未描述或描述不全1

1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项

内分泌系统等重要的疾病史

既往

32.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史1/项

史

缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或

3.药物过敏史1

与首页不一致

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职

个人缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史0.5

入院1业、地方病接触史及不洁性生活

史

记录2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5

25分1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向缺遗传史1

家族的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5

1

史家庭中有死亡者，死因