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医疗质量安全核心制度手册

一、总则

本手册以提升医疗服务质量、保障患者安全为核心目标，面向全院

各科室与岗位，建立统一的质量与安全管理框架。通过明确职责、规

范流程、强化培训、推动数据驱动的持续改进，实现结构化、持续性、

可评估的提升路径。质量与安全的核心要点包括安全性、有效性、患

者体验、资源合理利用与可及性等维度，贯穿诊疗全过程。本手册倡

导全员参与、以证据为依据的改进，遵循PDCA循环（计划、执行、

检查、改进），形成闭环管理。任何岗位都应在日常工作中落实上述

理念，确保每一个环节均有可追溯的标准与执行力。

二、组织与职责

1)质量安全委员会及治理结构

设立院级质量安全委员会，成员覆盖临床、护理、药械、感染控制、

信息管理、管理支持等关键领域。委员会负责总体战略、年度目标设

定、重大风险评估、关键改进项目审批与资源配置，并定期对执行情

况、数据质量与改进成效进行评估与监督。下设若干专门工作组，负

责条线内的具体落实、问题跟进与经验总结。

2)各科室及岗位职责

科室层面明确质量安全负责人、核心技术骨干、安全隐患排查员等

岗位，建立岗位清单与任职要求。每位员工在日常工作中承担的职责

包括但不限于：遵守标准流程、如实记录与报告异常、参与培训与演