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先兆临产病历书写模板

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则，LMP：2007年04月25日，E0C：2008

年02月02日，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕

吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕期在本院定期产检，孕17+周

于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽描等，于今日下午无明显

诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉

胎动正常，来就诊收入院，孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二

便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28-30天

来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，2000年因

“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补

术，本孕为第3孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，18次/分，B即126/62mmlg，

心肺听诊无异常，腹隆起，肝胖未及，四肢无水肿。产科检查：宫高

30cm，腹围92cm，胎位10A/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未

扪及宫缩，骨盆外测量：24-

26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm，

胎膜未破，抬举痛（一）。

4、辅助检查：

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA先兆早产2）

宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女，停经31+6周，此孕是

于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明

显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自

觉胎动正常，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外

孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位

LO/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未相及宫缩，骨盆外测量；24-

26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长

1.5cm，胎膜未破，抬举痛。