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中国老年人健康管理指南2025版

中国老年人健康管理需遵循“预防为主、综合评估、

分类干预、全程管理”原则，聚焦生理、心理、社会功

能多维健康状态，构建“机构-社区-家庭”协同的健康

支持网络，重点涵盖以下核心内容：

一、健康综合评估体系

针对60岁及以上老年人，建立分层分类评估机制，

评估内容涵盖生理、功能、心理及社会支持四维度，结

果作为制定个性化健康管理方案的依据。

（一）基础生理评估。每年至少开展1次全面体检，

必检项目包括身高、体重（计算BMI，目标值20-

26.9kg/m²）、腰围（男性90cm，女性85cm）、血压

（非同日3次测量，诊室血压≥140/90mmHg或家庭自

测≥135/85mmHg需干预）、空腹血糖（正常3.9-

6.1mmol/L，餐后2小时7.8mmol/L）、血脂（LDL-C

目标值：无动脉粥样硬化性心血管病3.4mmol/L，有病

史1.8mmol/L）、肝肾功能（关注血肌酐、尿素氮、

ALT/AST）、血常规（重点监测血红蛋白，男性130g/L、

女性120g/L提示贫血）、尿常规（尿蛋白、尿糖阳性

需进一步排查）。建议每2年增加肿瘤筛查（肺癌低剂

量CT、结直肠癌便潜血+肠镜、胃癌胃镜、乳腺癌钼靶

+超声），75岁以上根据个体情况调整筛查频率。

（二）功能状态评估。采用标准化工具量化评估：

①日常生活能力（ADL）：使用巴氏指数（BI）评估进

食、穿衣、如厕等6项基本能力，得分60分提示需照

护；②工具性日常生活能力（IADL）：通过Lawton量

表评估购物、做饭、服药管理等8项能力，得分下降提

示潜在失能风险；③认知功能：应用蒙特利尔认知评估

（MoCA）量表（教育程度≤12年者加1分），总分26

分提示认知损害；简易智力状态检查（MMSE）总分24

分需进一步排查痴呆；④平衡与步态：伯格平衡量表

（BBS）45分提示跌倒高风险，TUG测试（起立-行走-

坐下）14秒需干预。

（三）健康风险筛查。①跌倒风险：采用STRATIFY

量表（评分≥2分高风险），重点关注视力障碍、下肢

无力、服用镇静/降压药、环境障碍物等因素；②营养

不良：使用微型营养评估简版（MNA-SF），总分12分

提示营养不良风险，需进行膳食调查（24小时回顾法）

和血清白蛋白（35g/L）、前白蛋白（150mg/L）检测；

③心理问题：老年抑郁量表（GDS-15）≥5分提示抑郁

倾向，广泛性焦虑量表（GAD-7）≥10分提示焦虑障碍；

④多重用药：记录近1个月使用的所有药物（包括中药、

保健品），≥5种者需进行药物重整，评估是否存在重

复用药、禁忌症用药或过度治疗。

二、慢性病规范化管理

针对老年人高发的高血压、糖尿病、冠心病、慢性

阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松等5类慢性病，实施

“一人一策”精准管理。

（一）高血压管理。目标血压：一般老年患者

（65-79岁）140/90mmHg，能耐受者可降至

130/80mmHg；80岁以上收缩压控制在140-150mmHg

（避免130mmHg）。监测要求：初诊或调整药物2周内

每日早晚各测1次（早晚服药前、早餐前、排尿后静息

5分钟），血压达标且稳定后每周至少测2天。药物选

择优先长效制剂（如氨氯地平、厄贝沙坦），避免单一

大剂量利尿剂（防电解质紊乱），合并前列腺增生者可

选α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）。注意直立性低血压

筛查（站立3分钟后收缩压下降≥20mmHg或舒张压

≥10mmHg），指导起床“三步法”（卧位→坐位→站立

各30秒）。

（二）糖尿病管理。血糖控制目标个体化：健康状

态良好者HbA1c7.0%，空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小

时10.0mmol/L；合并心脑血管疾病或预期寿命5年者

HbA1c8.0%，空腹8.0mmol/L，餐后12.0mmol/L。监

测频率：使用胰岛素或促泌剂者每日4-7次（空腹+三

餐后+睡前），仅用二甲双胍者每周2-3天。药物调整

需警惕低血糖（3.9mmol/L），避免使用长效磺脲类

（如格列本脲），肾功能不全者优选利格列汀（无需调

量）或达格列净（eGFR≥20ml/min/1.73m²可用）。强

调饮食分配（碳