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医院疫情防控工作自检自查报告

为全面落实《关于进一步加强医疗机构疫情防控工作的通知》

（X卫医发〔202X〕X号）要求，切实筑牢“外防输入、内防反弹”

的医院感染防控屏障，我院于202X年X月X日至X月X日，由

院长牵头、院感委员会统筹，组织医疗、护理、感控、后勤等多部

门联合开展疫情防控工作全面自检自查。本次自查覆盖门诊、急诊、

住院部、发热门诊等全部重点区域，涉及人员管理、流程管控、物

资储备等12个核心环节，共查找问题8项，已完成整改6项，其

余2项正在推进中。现将有关情况报告如下：

一、疫情防控工作落实情况

（一）组织管理：构建“责任到人、闭环管理”的防控体系

我院始终将疫情防控作为“一把手工程”，年初修订《疫情防控

工作领导小组章程》，明确院长为第一责任人，分管副院长负责日

常统筹，各科室主任为科室防控第一责任人，形成“院-科-岗”三级

责任链。结合最新防控政策，先后制定《发热患者接诊流程（202X

版）》《住院患者陪护管理细则》等11项制度，确保每一项防控

要求都有“硬杠杠”。

为强化全员防控意识，今年以来累计开展防控培训12场次，

覆盖医护、后勤、安保等全员2000余人次；每季度组织1次实战

演练，内容涵盖“发热患者闭环管理”“院感暴发应急处置”等场景，

最近一次演练中，发热门诊从接诊到转运至定点医院的时间较去年

缩短40%，应急处置能力显著提升。

（二）防控措施：聚焦“全流程、全环节”精准管控

1.入口管理：守牢“第一道防线”

在门诊、急诊、住院部三个主入口设置“双岗查验点”，配备智

能闸机与人工核验双重机制：对持智能手机的患者，要求扫码显示

“绿码+48小时内核酸阴性”方可进入；对无智能手机的老年患者、

儿童，由志愿者协助登记身份证信息、行程轨迹，并现场进行抗原

检测（免费提供）；发热患者由专人引导至发热门诊，全程闭环，

避免与普通患者交叉。

2.预检分诊：实现“早识别、早分流”

门诊大厅设置“二级预检分诊台”：一级分诊由导医询问“十大

症状”（发热、干咳、乏力等），引导有症状患者至发热门诊；二

级分诊由护士为所有患者测量体温，登记流行病学史，对体温

≥37.3℃或有中高风险地区旅居史的患者，立即启动“三人小组”（医

生、护士、感控人员）评估，确保“不漏一人”。

3.病区管理：严格“住院患者、陪护人员”双管控

住院部实行“非必要不探视、非必要不陪护”政策：确需陪护的

患者，仅限1名固定陪护人员，需提供“绿码+48小时核酸阴性证

明”，并签署《陪护承诺书》；每日对住院患者及陪护人员进行体

温监测2次，每周开展1次全员核酸检测；病区实行“门禁管理”，

非医护人员需凭“陪护证”或“探视预约凭证”进入，安保人员每2小

时巡逻1次，杜绝无关人员进入。

4.核酸检测：确保“应检尽检、愿检尽检”

我院核酸检测实验室每日最大检测能力达XX管，针对重点人

群（医护人员、住院患者、陪护人员）实行“应检尽检”：医护人员

每周2次核酸检测，住院患者入院时、出院前各1次，陪护人员每

周1次；同时在门诊设置“愿检尽检”采样点，提供24小时服务，

采样结果通过微信公众号实时推送，方便患者查询。

5.环境消杀：落实“高频接触、重点区域”全覆盖

制定《环境清洁消毒标准操作流程》，明确“物表消杀用含氯

消毒液（500mg/L）、空气消毒用紫外线灯（每立方米1.5W，照射

30分钟）”等要求；对门诊自助机、电梯按钮、门把手等高频接触

表面，每2小时消毒1次；发热门诊、核酸采样点等重点区域，每

日终末消毒1次；每周开展1次环境采样监测，覆盖空气、物表、

医护人员手等样本，近1个月监测结果均为阴性。

（三）医疗救治：做好“定点对接、物资储备”应急准备

1.定点医院联动：建立“全流程转诊通道”

与辖区定点医院（XX医院）签订《重症患者转诊协议》，明

确“急救转运、信息对接、患者交接”三个环节的流程：发热门诊发

现重症患者（如呼吸困难、血氧饱和度＜93%），立即拨打120，

同时通过“区域医疗协同平台”推送患者病历、检查结果；定点医院

收到信息后，提前做好急救准备，确保患者转运“零延迟”。

2.物资储