医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.pdfVIP

医疗质量与安全管理和持续改进实施方

案

医疗质量与安全管理是医疗机构的核心工作，是保

障患者安全、提升服务效能、推动学科发展的重要基础。

为构建科学、规范、高效的医疗质量与安全管理体系，

实现质量持续改进，结合医疗机构实际运行特点，制定

本实施方案。

一、管理体系与职责分工

建立“院-科-岗位”三级质量安全管理网络，明确

各层级职责，形成全员参与、全程覆盖的管理格局。

（一）院级管理层面

设立医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任，

分管医疗副院长任副主任，成员包括医务、质控、护理、

院感、药学、信息等职能部门负责人及临床、医技科室

主任。委员会负责制定年度质量安全目标、审定重大质

量改进方案、审议质量安全事件处置意见，每季度召开

专题会议，分析全院质量安全形势，决策重大管理事项。

（二）科室管理层面

各临床、医技科室设立质量与安全管理小组，由科

主任任组长，护士长、医疗组长及质控员为成员。小组

负责落实院级质量安全目标，制定科室细化指标（如手

术患者术前评估完成率≥98%、危急值处置及时率

100%），每周组织科内质量自查，每月召开质量分析会，

针对病历书写、诊疗规范、操