青少年双侧睾丸切除病例报告.docx

研究报告

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青少年双侧睾丸切除病例报告

一、病例摘要

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：男，年龄：15岁，出生日期：2006年8月5日。患者籍贯：某省某市，现居住于某省某市。患者父母均为工人，家庭经济状况一般。患者无兄弟姐妹，家庭和睦，父母对患者的教育和关爱有加。

(2)患者既往史：患者出生时足月顺产，生长发育正常。3岁时因感冒发热，在当地医院诊断为支气管炎，经治疗后好转。6岁时因意外跌倒，左踝关节扭伤，经休息和治疗后恢复。患者无手术史、输血史、过敏史。患者性格开朗，学习成绩良好，爱好广泛，积极参加各类课外活动。

(3)患者家族史：患者父母身体健康，无家族遗传病史。患者父母家族中无类似病例报告。患者父母均否认家族中有肿瘤病史。患者家族成员中无精神病史、传染病史。患者父母对患者的成长环境较为重视，注重培养患者的健康生活习惯。

2.主诉及病史

(1)主诉：患者于3个月前无明显诱因出现左侧阴囊肿胀，伴有疼痛，活动后加剧，夜间明显。患者未重视，未进行任何治疗。近1个月症状加重，肿胀明显，疼痛持续，伴有发热，体温最高可达38.5℃。患者遂来我院就诊。

(2)病史：患者3个月前无明显诱因出现左侧阴囊肿胀，起初未引起重视，未采取任何措施。随着时间的推移，肿胀逐渐加重，疼痛持续存在，并伴有发热。患者曾于当地诊所就诊，给予抗炎、止痛药物治疗，症状略有缓解，但未彻底治愈。患者自觉症状加重后，遂来我院就诊。

(3)既往史：患者否认有类似病史，无手术史、输血史、过敏史。患者出生时足月顺产，生长发育正常。患者性格开朗，爱好广泛，积极参加各类课外活动。患者父母身体健康，家族中无类似病史。患者父母对患者的教育和关爱有加，家庭环境和谐。

3.主要症状

(1)患者自述左侧阴囊肿胀，肿胀程度较右侧明显，局部皮肤紧张，触诊有压痛。肿胀范围约10cm×8cm，皮肤颜色正常，未见明显红肿和破溃。患者疼痛症状明显，疼痛程度评分为5分（满分10分），疼痛性质为钝痛，夜间加重。

(2)患者近1个月来体温波动在37.5℃至38.5℃之间，体温升高与阴囊肿胀疼痛相关。患者伴有全身无力、食欲不振、睡眠质量下降等症状。经实验室检查，患者白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示存在感染。

(3)在此期间，患者曾接受抗生素治疗，症状有所缓解，但肿胀和疼痛未完全消失。患者在接受治疗期间，饮食摄入减少，体重下降约2kg。患者父母曾带患者至多家医院就诊，初步诊断为睾丸炎，但治疗方案效果不佳。在此次就诊前，患者已停止抗生素治疗。

二、体格检查

一般情况

(1)患者张某某，男性，15岁，身高175cm，体重60kg，BMI为19.6。患者神志清醒，精神状态良好，对答切题，面部表情自然，无痛苦表情。患者步态稳健，站立时身体平衡，无异常姿势。体温37.2℃，脉搏85次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。患者面色略显苍白，但无贫血貌，全身皮肤色泽正常，弹性良好。

(2)患者全身皮肤无破损、红肿、淤血等异常，毛发分布正常，指甲生长良好。患者双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊，心率规律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。四肢关节活动自如，肌力正常，双下肢无水肿。

(3)患者营养状况一般，全身肌肉丰满，体型匀称。患者睡眠质量尚可，每晚睡眠7-8小时，无失眠、多梦等睡眠障碍。患者饮食习惯良好，一日三餐定时定量，主食摄入量为250-300g，蔬菜摄入量为300-400g，肉类摄入量为50-100g。患者无烟酒嗜好，近期未服用任何药物。患者在学校表现良好，学习成绩稳定，课外活动积极参与。

2.局部检查

(1)阴囊检查：患者左侧阴囊明显增大，局部皮肤紧张，无红肿和破溃。阴囊皮肤色泽正常，弹性良好，未见明显静脉怒张。触诊时，左侧睾丸体积约为正常体积的1.5倍，质地较硬，有明显的压痛。右侧睾丸体积正常，质地柔软，无压痛。左侧睾丸上方可触及一肿块，约3cm×2cm大小，边界不清，活动度较差。阴囊壁无增厚，无硬结，阴囊壁皮肤无异常改变。

(2)睾丸检查：左侧睾丸明显增大，质地硬，表面光滑，有明显的压痛。右侧睾丸体积正常，质地柔软，无压痛。在左侧睾丸上方肿块处，进行穿刺抽吸，抽出淡黄色液体，镜检可见大量脓细胞。在睾丸下方，进行彩超检查，提示左侧睾丸内有积液，积液量为20ml。患者左侧睾丸鞘膜无积液，右侧睾丸鞘膜积液量为5ml。患者左侧输精管无异常，右侧输精管质地柔软，无压痛。

(3)阴茎检查：患者阴茎发育正常，长度约13cm，直径约2.5cm。阴茎皮肤色泽正常，弹性良好，无异常包块。阴茎头无红肿、破溃，尿道口无分泌物。患者尿道外口无狭窄，尿液排出通畅。在阴茎根部，进行彩超检查，未发现异常