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《高血压患者健康管理服务规范》

高血压患者健康管理是基层医疗卫生服务的重要组

成部分，旨在通过系统化、规范化的干预措施，提高患

者血压控制率，降低心脑血管事件风险，改善生活质量。

其核心在于以患者为中心，整合筛查、随访、干预、教

育等多环节服务，形成“预防-管理-治疗-康复”的全

周期管理模式。以下从服务对象、服务内容、服务流程、

服务要求及考核评价等方面详细阐述具体规范。

一、服务对象界定

服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中，经县

级及以上医疗机构或基层医疗卫生机构明确诊断为高血

压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），且在

家居住的患者。“常住居民”指在辖区内居住半年以上

的居民，包括户籍及非户籍人口。对于暂居（居住不足

半年）但长期在辖区内接受治疗的患者，可根据实际情

况纳入管理，但需注明居住状态。已明确诊断的继发性

高血压患者（如肾性高血压、内分泌性高血压等），需

在管理过程中重点关注原发病治疗，同时纳入常规血压

管理；妊娠高血压患者分娩后血压恢复正常者，可终止

管理；合并严重精神疾病、行动不便或长期卧床的患者，

需由家属或监护人协助参与管理。

二、服务内容与操作细则

（一）筛查与建档

1.机会性筛查：