特种设备日管控周排查月调度记录表.pdfVIP

特种设备日管控周排查月调度记录表

一、基本信息

1.单位名称：________________________

2.日期：________________________

3.特种设备名称：________________________

4.设备编号：________________________

5.使用地点：________________________

6.使用部门：________________________

7.责任人：________________________

二、日管控记录

1.检查时间：________________________

2.检查人员：________________________

3.检查内容：

（1）设备外观检查：

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（2）设备运行状态检查：

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（3）安全附件及仪表检查：

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