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2025年医院医疗质量安全自查报告范文

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及《医院等级评审标准（2025年版）》要求，切实提升医疗质量安全管理水平，我院于2025年3月1日至4月30日开展了为期两个月的医疗质量安全专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感、急救等全流程环节，通过“系统数据抓取+现场实地核查+病例追踪溯源”相结合的方式，累计抽查病历2300份、处方1500张、手术安全核查记录420份，访谈医护人员180人次，发现问题8大类37项，现已完成立行立改21项，限期整改16项。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控办、院感科、药学部、信息中心等12个职能部门负责人为成员的专项自查领导小组，制定《2025年医疗质量安全自查工作方案》，明确“全面覆盖、突出重点、边查边改”的工作原则，下设医疗质量、护理安全、药事管理、院感防控、设备安全5个专项检查组，实行“日汇总、周调度、月总结”工作机制。

（二）优化检查方式。依托医院智慧管理平台，提取2024年10月至2025年2月的医疗质量核心指标数据（如平均住院日、手术并发症发生率、I类切口感染率等）进行趋势分析；结合《医疗质量安全不良事件报告系统》数据，重点追踪重复发生的跌倒、用药错误等事件；同时采用“四不两直”方式