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中医外科护理病历书写范文

患者姓名：张某性别：男年龄：56岁民族：汉

婚姻状况：已婚职业：退休工人入院日期：[具体日

期]入院时间：[具体时间]记录日期：[具体日期]病

史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

右下肢红肿热痛伴破溃流脓1周。

二、现病史

患者1周前无明显诱因出现右下肢小腿内侧皮肤发

红，自觉局部发热、疼痛，活动稍受限，未予重视及处

理。此后症状逐渐加重，红肿范围扩大，疼痛加剧，皮

肤表面出现水疱，随后水疱破溃，流出黄色脓性分泌物。

患者自行涂抹“消炎药膏”（具体不详），症状未见缓

解。今日为求系统治疗，前来我院就诊，门诊以“右下

肢丹毒伴破溃”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，

睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往有高血压病史5年，血压最高达180/100mmHg，

规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有

糖尿病病史3年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制一

般。否认冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、

结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预

防接种史随社会进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，