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2026年医保管理考核评价标准

为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面提升医保管理精细化、规范化、科学化水平，切实维护医保基金安全，提高医保服务质效，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件精神，结合当前医保事业发展实际，制定本考核评价标准，适用于对省（自治区、直辖市）、市（地、州、盟）两级医疗保障部门（以下简称“医保部门”）年度医保管理工作的综合评价。

一、制度建设与政策执行（200分）

1.1医保政策落实（80分）

1.参保扩面精准性（20分）：建立覆盖全民、依法参保的长效机制，常住人口基本医保参保率稳定在95%以上（10分）；动态跟踪重点人群（如新生儿、流动人口、灵活就业人员等）参保状态，建立参保中断预警和精准动员机制，年度断保率控制在2%以内（5分）；参保信息与户籍、税务、民政等部门数据月度比对覆盖率达100%，数据匹配准确率99%以上（5分）。

2.待遇支付规范性（30分）：严格执行基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障政策，住院费用政策范围内报销比例达到70%以上（10分）；门诊共济保障机制落实到位，普通门诊统筹政策覆盖所有统筹地区，年度政策范围内报销比例不低于50%（10分）；特殊病种、门诊慢特病保障清单执行规范，病种认定标准、报销范围与国家和省级目录一致，无自行扩大或缩小支