社区口腔状况调查问卷模板.pdfVIP

尊敬的社区居民：

您好！为了解我社区居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展此

次口腔状况调查。您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间填写

此问卷。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您

的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

（）男（）女

2.您的年龄：

（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60

岁以上

3.您的居住地：

（）城市（）农村

二、口腔健康状况

4.您是否经常刷牙？

（）是（）否

5.您每天刷牙的次数是多少？

（）1次（）2次（）3次以上

6.您刷牙的时间是多久？

（）1分钟以下（）1-2分钟（）2-3分钟（）3分钟以上

7.您刷牙时主要使用什么工具？

（）牙刷（）牙膏（）牙线（）漱口水（）其他

8.您是否有以下口腔问题？

（）牙周病（）龋齿（）牙齿缺失