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病历书写规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于主诉的书写要求，下列哪项不符合规范？

A.用患者自己的语言描述症状

B.包含症状/体征+持续时间

C.字数控制在20字以内

D.可直接使用“发热待查”作为主诉

答案：D

解析：主诉应具体明确，“发热待查”属于诊断性

描述，不符合主诉要求，需结合症状和时间（如“发热

3天，伴咳嗽1天”）。

2.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，首

次病程记录需在患者入院8小时内完成。

3.入院记录的书写者应为：

A.实习医师

B.试用期医师

C.执业医师

D.实习医师+带教医师双签名

答案：C

解析：入院记录必须由具有执业资格的医师书写，

实习或试用期医师需在带教医师指导下完成并由带教医

师审核签名。

4.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时

内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

解析：对新入院患者，上级医师（主治医师及以上）

应于48小时内完成首次查房记录。

5.抢救记录的补记时间应在抢救结束后：

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在

抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记

人。

6.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.第一助手，24小时

B.术者，24小时

C.住院医师，12小时

D.麻醉医师，6小时

答案：B

解析：手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一

助手书写但需术者签名，需在术后24小时内完成。

7.下列哪项不属于现病史的内容？

A.起病情况与患病时间

B.既往手术史

C.伴随症状

D.诊治经过

答案：B

解析：既往手术史属于既往史，现病史应围绕本次

疾病的发生、发展、诊疗过程展开。

8.电子病历的修改应遵循：

A.任何医务人员均可修改

B.仅原书写者可修改并保留痕迹

C.上级医师可覆盖原记录

D.修改后无需标注修改时间

答案：B

解析：电子病历需严格控制修改权限，仅原书写者

可修改，且需保留修改痕迹（如时间、修改人、修改内

容）。

9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录由经治医师书写，需在患者死亡后

24小时内完成。

10.门诊病历的接诊时间应精确到：

A.年/月/日

B.年/月/日/时

C.年/月/日/时/分

D.年/月/日/时/分/秒

答案：C

解析：门诊病历需记录到分钟（如2023-10-08

14:30），急诊病历需精确到分钟甚至秒。

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准

确）、（及时）、（完整）、（规范）的原则。

2.主诉的核心要素是（症状/体征）和（持续时

间）。

3.入院记录的内容包括（一般项目）、（主诉）、

（现病史）、（既往史）、（个人史）、（婚育史）、

（月经史）、（家族史）、（体格检查）、（辅助检

查）、（初步诊断）、（医师签名）等。

4.上级医师查房记录中，主治医师查房记录至少

（每周2次），主任医师（或副主任医师）查房记录至

少（每周1次）。

5.抢救记录需记录（