2025年医院社区卫生服务中心工作总结及2026年工作计划.pdfVIP

2025年医院社区卫生服务中心工作总

结及2026年工作计划

2025年，XX医院社区卫生服务中心在上级主管部

门指导下，围绕“保基本、强基层、促健康”目标，以

居民健康需求为导向，统筹推进基本医疗、公共卫生、

家庭医生签约等核心工作，全年服务覆盖辖区8.2万常

住居民，完成门诊诊疗12.6万人次，较2024年增长

8.7%；家庭医生签约3.45万户（签约率42%），重点

人群签约率78%；12类国家基本公共卫生服务项目综合

完成率96.3%，较上年提升2.1个百分点，各项工作取

得阶段性成效。现将全年工作情况总结如下：

一、2025年重点工作成效

（一）家庭医生服务提质增效，居民获得感显著提

升

以“签约一人、服务一家、惠及一片”为目标，优

化家庭医生团队配置，组建12支由全科医生、护士、

公卫医师、中医师组成的“1+1+1+1”服务团队（1名

临床医生+1名护士+1名公卫专干+1名中医骨干），覆

盖辖区15个社区。针对不同人群需求，推出“基础健

康包”“慢病管理包”“孕产关爱包”三类个性化服务

包，其中“慢病管理包”增加动态血压监测、用药指导

频次，全年为2300名高血压、糖尿病患者提供上门随

访1.1万次，患者规范管理率从82%提升至89%，血压、

血糖控制率分别达76%、72%。建立“家庭医生-社区网

格员-居民”三方联动机制，通过网格员每日反馈重点

人群动态（如独居老人异常居家、孕产妇预产期提醒

等），家庭医生48小时内响应处置，全年处置突发健

康问题132例，其中成功识别并转诊早期脑卒中患者5

例、急性心梗患者2例，均获患者及家属好评。

（二）慢性病管理精准化，全周期健康干预见实效

聚焦高血压、糖尿病、冠心病等6类重点慢性病，

建立“筛查-建档-随访-干预-转诊”闭环管理体系。全

年通过门诊筛查、社区义诊、健康档案比对等方式，新

发现高血压患者287例、糖尿病患者112例，规范建档

率100%。针对老年患者用药复杂问题，推行“药师参

与式”慢病管理，由中心药师每月对300名高危患者进

行用药核查，调整重复用药、剂量不当等问题处方216

张，全年因不合理用药导致的急诊就医例次下降15%。

联合上级医院开展“慢病管理云课堂”，通过线上直播、

微信群答疑等形式，为800余名患者及家属提供饮食、

运动、用药指导，患者自我管理知识知晓率从65%提升

至81%。此外，与XX医院内分泌科建立“糖尿病联合

门诊”，每周三由上级医院专家坐诊，全年接诊268人