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2型糖尿病SOAP病历范文（模板）

主观资料（S）

1.基本信息

就诊日期：2024年03月15日

姓名：吴XX（化名）

性别：男

年龄：74岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

门诊号：200001232XXX

2.主诉

发现血糖升高6年余。

3.现病史

患者约6年前于体检时发现空腹血糖升高（10.2mmol/L），餐后2小时

血糖14.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.3%，于外院明确诊断为“2型

糖尿病”。诊断时无典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重下降）症

状。此后开始口服降糖药物治疗，平日自测空腹血糖大致控制在6.5-7.5

mmol/L。病程中未诉明显肢体麻木、视力模糊、头痛头晕、胸闷心悸、泡沫

尿等不适。近期因自觉血糖控制不佳前来复诊。

4.既往史

一般健康状况：平素体健。

疾病史：否认高血压、冠心病、脑卒中病史。否认甲状腺疾病、慢性肝

病、肾病病史。

手术外伤史：否认。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

5.家族史

父亲有高血压病史，母亲有2型糖尿病病史。否认家族中有早发（男性

55岁，女性65岁）心脑血管疾病、恶性肿瘤病史。

6.个人史与社会心理情况

生活习惯：饮食口味偏咸，主食及食用油摄入量偏多。日常体力活动较

少，以室内活动为主。无吸烟、饮酒史。

心理社会：退休职工，家庭经济状况稳定。与配偶及子女关系和睦，家庭

支持系统良好。

治疗依从性：患者表示能遵从医嘱服药，但对饮食控制和规律运动的重要

性认识不足，执行不到位。

客观资料（O）

1.体格检查

生命体征：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP132/74

mmHg。

一般情况：身高171cm，体重69kg，BMI23.6kg/m²，腰围83

cm(男性90cm为达标)。

专科检查：神清，精神可。眼睑及双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动对称

有力。足部皮肤完好，无破损、溃疡、胼胝。10g尼龙丝试验感知正常。

2.辅助检查结果

近期关键检验指标对比

检查项目参考范围2023-12-2024-03-12临床意义

12结果结果

空腹血糖3.9-6.17.9212.24显著升高，提示近

mmol/Lmmol/Lmmol/L期血糖控制差

糖化血红4.0-6.0%7.48%12.64%反映近2-3个月平

蛋白均血糖水平极高

尿白蛋白/30mg/g未查125mg/g提示存在早期糖尿

肌酐比值病肾病可能

尿常规--尿糖(++)，尿糖阳性与高血糖

酮体(-)相符

血脂四项：总胆固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂

蛋白1.36mmol/L，低密度脂蛋白2.24mmol/L。(均在正常范围内)

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，肌酐81μmol/L，尿酸389μ

mol/L，尿素5.7mmol/L。(肌酐、尿酸处于正常高限)