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门诊病历(SOAP)书写（一）

引言概述：

门诊病历(SOAP)书写是医生在门诊就诊过程中记录患者健康状

况和治疗方案的重要工具。它采用了SOAP（主观、客观、评价和

计划）格式，可以帮助医生系统地收集和整理患者信息，促进医生

间的交流和病历的连续性。本文将介绍门诊病历(SOAP)书写的基本

要素和注意事项。

正文：

一、主观（Subjective）

门诊病历的主观部分主要涵盖了患者自述的主观感受和相关的

病史信息。

1.记录患者主诉，包括患者自述的症状、疼痛的程度和性质等。

2.备注患者过去的疾病史，包括既往病史、手术史以及过敏史

等。

3.了解患者家族病史，尤其是与当前症状相关的疾病。

4.获取患者个人生活方式和习惯的信息，如饮食、睡眠和运动

情况等。

5.记录患者对治疗的期望和态度，包括对疾病的理解和对药物

治疗的接受度。

二、客观（Objective）

门诊病历的客观部分主要是医生通过检查和实验室结果等客观

的数据来描述患者的健康状况。

1.记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸等生理参数。

2.描述患者的体格检查结果，如皮肤、呼吸音、