脊髓炎病史及近期健康状况调查表.pdfVIP

被人：__________________投保申请书/单编号：____________________本

公司想了解的病史资料是：被人脊髓炎病史及近期健康情况

请详述以下问题，填写后请交回本公司

（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

问题详述（如需要请另附页说明）

1.首次发作日期？1.

2.症状？2.

3.诊断？3.

4.发病4.

(a)或细菌？(a)

(b)多发性硬化？(b)

(c)外伤或引起？(c)

(d)

(d)其他疾病引起？

5.在哪家医院就诊？。5.

6.(a)治疗的方法？（如是药物治疗，6.(a)

请写明药物名称和药物剂量。如果是手术治

疗，请写明手术名称。）

(b)

(b)治疗的效果怎样？

(c)

(c)是否有神经系统后遗症？

7.是否接受治疗？如是，请详述。7.□是□否

是否已痊愈？

8.最后接受治疗的日期？8.

9.请相关及检查资料。

投保人

郑重对投保申请书及相关询问的回答、告知以及完全属实。若不属实，公司有

权解除合同，对于合同解除前发生的事故，公司按合同的规定不承担责任。本

人恒准人寿因业务需要，可以向相关医生，医院、诊所、公司、部

门、组织、机构或相关、索取、与我及被保人有关的健康资料、资料、个人信

息及资产材料，以及其它相关的证明文件及材料。

被人/监护人签字：

投保人签字：

陈述日期：______年______月______日