肩关节镜手术后的护理个案.docVIP

肩关节镜下肩袖修补术后个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，56岁，因“右肩反复疼痛伴活动受限1年，加重2周”入院。患者1年前无明显诱因出现右肩疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。2周前因提重物后疼痛明显加剧，伴夜间痛醒，右肩关节主动活动范围明显减小，无法完成梳头、穿衣等日常动作。

体格检查：右肩无明显肿胀，肩峰下及结节间沟压痛明显，Neer征（+）、Hawkins征（+）、Jobe试验（+），右肩关节主动前屈约80°，外展约60°，外旋约20°，内旋约30°，被动活动范围基本正常。

辅助检查：肩关节MRI示：右肩袖冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂范围约1.5cm×2.0cm，伴冈下肌肌腱部分撕裂，肩关节腔少量积液。

诊断：右肩袖损伤（冈上肌全层撕裂，冈下肌部分撕裂）。

治疗方案：于入院后第3天在全麻下行肩关节镜下肩袖修补术，术中见冈上肌肌腱全层撕裂，断端回缩，予清理撕裂口边缘，新鲜化肌腱断端及骨床，使用2枚带线锚钉（Arthrex，美国）将冈上肌肌腱缝合固定于肱骨大结节止点处，同时修复部分撕裂的冈下肌肌腱。手术过程顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口及引流情况：右肩部敷料干燥，无渗血渗液。关节腔留置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。

患肢情况：右上肢予颈腕吊带外展中立位固定（外展约30°，前屈约15°）。患肢末梢血运良好，手指感觉、活动正常。患者主诉右肩部切口处疼痛，VAS评分6分。

疼痛评估：患者主诉右肩部持续性胀痛，活动或咳嗽时加重，影响休息。

睡眠评估：因疼痛及对术后恢复的担忧，患者夜间睡眠质量差，易醒。

营养评估：患者平素饮食规律，无特殊饮食禁忌，但近期因疼痛食欲欠佳，体重较前略有下降。

（二）心理社会评估

患者为企业中层管理人员，对自身健康状况较为关注。术前对手术效果及术后恢复存在一定焦虑，担心术后功能恢复不佳影响工作和生活。术后因疼痛及活动受限，情绪略显烦躁。家属对患者关心备至，能提供良好的家庭支持。

（三）功能评估

术前：右肩关节功能Constant-Murley评分为45分（满分100分），其中疼痛15分（满分15分），日常生活活动10分（满分20分），活动范围10分（满分40分），肌力10分（满分25分）。

术后即刻：右肩关节活动完全受限，依赖颈腕吊带固定。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、关节腔积液、肌肉痉挛有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼的相关知识。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

潜在并发症：肩关节僵硬、深静脉血栓形成、肩袖再撕裂。

（二）护理目标

患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，引流管拔除后无感染迹象。

患者及家属能够掌握术后康复锻炼的方法和注意事项。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。

患者未发生肩关节僵硬、深静脉血栓形成、肩袖再撕裂等并发症。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时一次，作为基础镇痛。当患者VAS评分≥4分时，临时加用氟比洛芬酯50mg静脉注射。告知患者及家属药物的作用、副作用及使用方法。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧。6小时后可抬高床头30°-45°，右上肢保持颈腕吊带外展中立位固定，避免肩关节受压或过度活动。

冷敷：术后48小时内，指导家属使用冰袋（用毛巾包裹）间断冷敷右肩部，每次15-20分钟，每2-3小时一次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。注意观察皮肤颜色，防止冻伤。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、与家属聊天等，以分散对疼痛的注意力。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，并根据评分调整镇痛方案。

（二）伤口及引流管护理

伤口观察：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若敷料渗湿，及时报告医生更换。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压、折叠，保持引流管通畅。

观察并记录引流液的颜色、性质和量。术后24小时内引流液量一般不超过200ml，若引流液量突然增多、颜色鲜红或出现凝血块，应及时报告医生。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

术后48-72小时，若引流液量50ml/24小时，且颜色转为淡黄色或清亮，可遵医嘱拔除引流管。拔管后观察伤口有无渗液。

（三）预防感染

严格无菌操作：换药时严格遵守无菌技术，操作前后洗手。

抗生素应用：遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每