脾大切除术后的护理查房.docVIP

脾大切除术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日10:00

地点：普外科病房3床

患者：李XX，男，56岁，住院号：2025XXXX

诊断：脾功能亢进（脾大）、肝硬化失代偿期

手术时间：2025年12月15日（脾切除术+贲门周围血管离断术）

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、规培医生赵XX

二、患者病情汇报（责任护士）

1.术前情况

患者因“反复乏力、腹胀伴牙龈出血1月”入院，入院时查血常规示血小板25×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），血红蛋白82g/L（正常参考值120-160g/L），腹部CT提示“肝硬化、脾大（肋下10cm）”，诊断为肝硬化失代偿期合并脾功能亢进。术前予保肝、营养支持治疗，血小板升至50×10?/L后行手术。

2.术后情况

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与引流：腹部正中切口敷料干燥，无渗血渗液；脾窝引流管通畅，引流液呈淡红色，今日共引出约80ml（昨日150ml）；胃管已拔除，肛门未排气。

实验室检查：今日血常规示血小板120×10?/L，血红蛋白95g/L，肝功能基本正常。

饮食与活动：术后禁食，已下床活动2次（每次10分钟），无头晕、乏力。

症状与体征：无腹痛、腹胀，无发热、恶心呕吐