医疗合同医疗服务与费用结算协议.docx

医疗合同医疗服务与费用结算协议

医疗服务与费用结算协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签订：

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名/或保险公司全称]

身份证号/统一社会信用代码：[号码]

地址：[患者地址/保险公司地址]

鉴于甲方为依法设立并有效存续的医疗机构，拥有提供医疗服务的资质；乙方因健康需求需要接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就医疗服务内容、标准、费用结算