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2025年卫生院家庭医生签约服务工作

实施方案

2025年，为深入推进家庭医生签约服务高质量发展，

切实提升居民健康获得感，根据国家、省、市关于基层

卫生健康服务体系建设的总体部署，结合本辖区实际情

况，现就卫生院家庭医生签约服务工作制定如下实施方

案：

一、服务对象与目标任务

（一）服务对象覆盖全人群。以0-6岁儿童、孕产

妇、65岁及以上老年人、高血压、糖尿病、严重精神

障碍患者、肺结核患者等重点人群为核心，兼顾普通居

民、流动人口及困难群体（低保户、残疾人、失能半失

能老人等），实现签约服务从“广覆盖”向“精准覆盖”

转变。2025年目标：重点人群签约率达85%以上（其中

高血压、糖尿病患者签约率90%以上，规范管理率

≥75%；65岁以上老年人中医药健康管理服务覆盖率

≥80%）；普通居民签约率稳定在35%以上；流动人口

签约率较2024年提升10个百分点；困难群体签约覆盖

率100%，个性化服务包提供率≥95%。

（二）分层分类签约管理。建立“基础包+个性包”

的签约服务模式。基础包面向所有签约居民，包含基本

医疗、公共卫生、健康咨询等12项标准化服务；个性

包根据居民健康需求动态调整，设置慢性病强化管理、

失能护理、中医治未病、儿童生长发育监测等8类子包，

由签约居民与家庭医生团队协商选择，原则上每位重点

人群至少选择1项个性服务。

二、服务内容与实施路径

（一）基本医疗服务提质增效。家庭医生团队依托

卫生院及村卫生室，为签约居民提供常见病、多发病诊

疗服务，严格执行首诊负责制，落实“一站式”接诊、

检查、取药、结算流程。针对签约患者，开通优先就诊

通道，普通门诊免挂号费；对需要上级医院诊疗的患者，

提供“一对一”转诊服务，协助预约专家号、检查项目

及住院床位，2025年双向转诊成功率目标提升至85%以

上。强化用药保障，在卫生院药库配备国家基本药物目

录内药品及省增补目录药品基础上，为签约慢性病患者

提供长处方服务（高血压、糖尿病等稳定期患者单次处

方量延长至4-8周），并通过“互联网+药品配送”模

式，实现村卫生室与卫生院药品联动，确保签约患者用

药可及性。

（二）公共卫生服务深度融合。将家庭医生签约服

务与国家基本公共卫生服务项目有机衔接，由家庭医生

团队主导完成签约居民的健康档案动态管理（每季度至

少更新1次）、重点人群健康体检（65岁以上老年人、

0-6岁儿童年度体检覆盖率100%）、疫苗接种提醒（通

过短信、微信、电话多渠道推送）、传染病防控指导

（如流感季、手足口病高发期入户宣教）等工作。针对

高血压、糖尿病患者，家庭医生团队每季度至少开展1

次面对面随访，结合动态血压、血糖监测数据调整干预

方案；对严重精神障碍患者，联合村（居）委会、家属

实施“三位一体”管理，每2个月随访1次，评估服药

依从性及病情稳定性。

（三）健康管理服务精准施策。为每位签约居民制

定个性化健康管理方案，内容包括健康风险评估（使用

WHO推荐的10年心血管疾病风险评估工具等）、生活

方式干预（饮食、运动、控烟限酒指导）、疾病预警监

测（如对肥胖人群每半年测量腰围、BMI）。针对65岁

以上老年人，重点开展认知功能筛查（使用简易智力状

态检查量表MMSE）、跌倒风险评估（采用Tinetti平

衡与步态量表），并提供防跌倒健康教育及适老化改造

建议；针对孕产妇，提供孕期营养指导、产后抑郁筛查

及产后42天健康复查“一站式”服务；针对0-6岁儿

童，结合国家儿童保健服务规范，开展生长发育曲线图

监测，对发育迟缓儿童建立专项干预档案，每月随访1

次。

（四）延伸服务与应急保障。建立“家庭病床”服

务机制，对诊断明确、病情稳定但行动不便的患者（如

终末期肿瘤、脑卒中后遗症患者），经评估后设立家庭

病床，由家庭医生团队每周至少上门服务2次，提供基

础护理（导尿、换药、鼻饲）、康复指导及用药调整。

完善应急响应体系，为独居老人、残疾人等特殊签约对

象配备“健康应急卡”（标注家庭医生联系方式、过敏

史、基础疾病等信息），并与120急救中心建立信息共

享机制，确保突发情况30分钟内响应。

三、团队建设与能力提升

（一）优化团队组建模式