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陕西省精缮医案·质领未来病历内涵质量提升

专项行动方案

一、活动背景与意义

根据陕西省卫生健康委员会2024年度医疗质量安全监测报告显示，当前

全省医疗机构病历质量管理面临严峻挑战。在2024年8月1日由陕西省病案

质控中心组织召开的全省病历内涵质量提升行动推进会上，来自全省200余家

三级医疗机构的病案管理负责人共同审议通过了本次专项行动计划。会议通报

数据显示，2024年上半年全省三级医院平均病历返修率达到23.7%，其中主

要诊断选择错误占比34.2%，病程记录不及时占比28.9%，输血相关文书缺失

占比18.3%，这些质量问题直接影响了DRG付费改革的顺利实施和医疗质量

安全评价的准确性。为进一步贯彻落实医疗质量安全核心制度要求，全面提升

病案首页数据质量，经省卫健委批准，决定于2025年3月1日上午9:00至

11月30日下午17:00期间，以西安市曲江国际会议中心为主会场，同时在西

安、宝鸡、咸阳、铜川、渭南、延安、榆林、汉中、安康、商洛、杨凌示范

区、韩城市等12个地市设立分会场，通过线上线下相结合的方式实施本次专

项行动。本次活动将采用培训-考核-评优-示范四阶推进模式，覆盖全省所有

二级及以上医疗机构共计2000余家，重点提升病历书写规范性、DRG数据准

确性、临床用血记录完整性等关键指标，最终实现全省病案质量标准化管理的

总体目标。

二、方案流程设计

（一）三级联动质控体系

为确保专项行动取得实效，将构建覆盖全省的省级督导+市级巡查+院级

自查三级质控网络体系。省级督导层面由15名具有高级职称的病案管理专家

和临床专家组成核心督导组，其中包括5名三甲医院病案科主任、3名临床科

室主任、4名DRG编码专家和3名医疗质量管理专家，每月10日至15日期

间将采取不提前通知的方式对各地市医疗机构开展飞行检查，每次检查持续时

间不少于3个工作日。市级巡查层面由各设区市病案质控中心牵头，组织辖区

内二级以上医疗机构病案管理人员成立交叉互评小组，每季度最后一个月（即

3月、6月、9月、12月）的20日至25日开展为期5天的区域交叉检查，重

点检查病历书写时效性和完整性。院级自查层面要求各医疗机构病案管理委员

会每周三下午14:00-17:00定期召开病历质量分析会议，由分管院长主持，参

会人员包括临床科室主任、护士长、病案室负责人等，会议内容需形成书面记

录并上传至省级病案质量监测平台。

（二）闭环管理流程

1.标准制定阶段（2025年3月1日-3月31日）：由省病案质控中心组

织专家工作组对现行《陕西省病历书写质量评价标准》进行全面修订，重点新

增DRG分组准确性、临床用血记录完整性、主要诊断选择合理性、并发症与

合并症填报规范性、手术操作编码准确性、抗菌药物使用记录完整性等6项核

心质控指标，同时细化38项二级指标的评价细则。新标准将于3月25日前完

成专家论证，3月31日前正式下发至各级医疗机构。

2.全员培训阶段（2025年4月1日-6月30日）：采用线上慕课+线下

工作坊的混合式培训模式。线上部分通过省级继续医学教育平台开设32学时

的必修课程，内容包括病历书写规范（8学时）、DRG基础知识（6学时）、

临床用血记录要求（4学时）、病案首页填写规范（6学时）、医疗质量安全

核心制度（8学时）。线下部分由各市级质控中心组织每月一次的工作坊培

训，每次培训时长4小时，要求全省临床医师年度参训总时长不少于16学

时，培训考核合格率需达到90%以上。

3.质量改进阶段（2025年7月1日-9月30日）：全面实施五个一质

量提升工程。具体包括：每日一自查（各临床科室每日抽查2份在架病历）；

每周一反馈（病案科每周五发布各科室质量周报）；每月一通报（医院质量管

理委员会每月10日前发布全院质量月报）；每季一评比（市级质控中心每季

度末开展医疗机构排名）；每年一考核（将病历质量纳入医务人员年度绩效考

核）。同时建立质量问题整改台账，实行销号管理。

4.成果固化阶段（2025年10月1日-11月30日）：系统总结专项行动

经验成果，由省病案质控中心牵头建立包含500份优秀病历的模板库（涵盖内