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2025年基本公共卫生服务工作计划

2025年是“健康中国2030”规划纲要实施的关键节点，也是基

本公共卫生服务从“扩面增量”转向“提质增效”的深化之年。基于当

前居民健康需求从“治已病”向“治未病”延伸、从“单一服务”向“全周

期管理”升级的趋势，本年度基本公共卫生服务将以“全人群覆盖、

全周期管理、全链条协同”为导向，聚焦“精准、专业、协同、有温

度”四大关键词，切实把服务做进居民心坎里，把健康防线筑得更

牢。

一、以“精准画像”为抓手，筑牢全人群健康管理的

“基础桩”

基本公共卫生服务的核心是“覆盖全体、关注个体”。2025年我

们将打破“一刀切”的服务模式，通过“分类建档-动态评估-个性化干

预”的闭环管理，让服务更贴合不同人群的需求。

（一）细化重点人群的“分层服务”

针对儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、残疾人等重点群体，

制定“一人一档一策”的管理方案：

儿童健康管理：在0-6岁儿童常规体检中增加听力言语筛查、

视力屈光监测、口腔窝沟封闭等服务，联合妇幼保健机构开展

“儿童早期发展社区课堂”，为家长讲解辅食添加、情绪引导等实

用技巧；对早产儿、低体重儿建立“绿色随访通道”，每季度联合

儿科医生上门评估发育情况。

孕产妇健康管理：将孕产期心理健康评估纳入首次产检，联

合精神卫生机构开设“孕期心理支持小组”，针对孕早期焦虑、产

后抑郁等问题提供一对一辅导；产后访视扩展至“母婴双轨管理”，

不仅关注产妇恢复，更指导新生儿喂养、黄疸监测等细节。

老年人健康管理：为65岁以上老人建立“健康风险清单”，

常规体检增加跌倒风险评分、认知功能筛查（MMSE量表）、

中医体质辨识，对高风险老人联动社区养老服务站，提供“家庭

环境改造建议卡”（如安装防滑垫、扶手）、每周1次的上门健

康指导；对失能老人，联合护理院开展“医养结合”试点，将血压

监测、压疮护理等服务嵌入养老场景。

（二）推动健康档案从“纸面上”走到“服务中”

针对当前健康档案“更新不及时、数据不实用”的痛点，2025年

将依托区域卫生信息平台，实现“档案-服务-数据”的实时联动：

居民到社区就诊、体检或接受随访时，医生通过电子健康卡

自动调取档案，同步更新诊疗、用药、生活方式等信息；

对长期在外居住的居民，通过“互联网+”渠道（如微信小程

序）自主更新健康状况，社区医生每月梳理1次“异动档案”（如

新增高血压、糖尿病），主动联系居民确认并调整管理方案；

联合医院打通“病历-档案”数据接口，居民在医院的住院记

录、手术史等信息自动同步至社区档案，避免重复询问、重复检

查。

二、以“专业能力”为核心，提升服务的“技术含金量”

基本公共卫生服务的质量，最终要靠“人的能力”支撑。2025年

我们将把“能力建设”作为重中之重，从规范流程、强化培训、质量

考核三个维度，推动服务从“做了”向“做好”转变。

（一）规范服务流程的“颗粒度”

针对当前部分服务“走过场”的问题，制定《基本公共卫生服务

操作细则（2025版）》，对每个服务项目的“标准动作”作出明确规

定：

慢性病随访：要求医生必须“看药盒、问症状、查指标”——

查看患者正在服用的药物（避免漏服、误服），询问近2周的头

晕、乏力等症状，测量血压/血糖并记录波动趋势；对血压控制

不佳的患者，当场联系上级医院心内科医生进行“远程会诊”，24

小时内给出调整用药建议。

健康教育：摒弃“大而全”的讲座，改为“小而精”的“场景化

指导”——比如针对高血压患者，开展“厨房减盐实验”，用“盐勺

量化”“酱料替换”等方法教居民控制钠摄入；针对糖尿病患者，

组织“食物交换份工作坊”，用具体食材（如1两米饭=1个苹果

=2两土豆）讲解热量换算。

（二）打造“懂专业、有温度”的公卫队伍

2025年将实施“公卫人员能力提升计划”：

联合医科大学开展“订单式培训”，针对慢性病管理、心理健

康、儿童保健等重点领域，每月开设