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手卫生管理制度

第一章总则

第一条手卫生是预防与控制医院感染最经济、最有效、最简单的方法，是为保障医疗安全、提高医疗质量、保护医患双方健康而制定的基础性管理制度。本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医务人员手卫生规范》（WS/T313）等相关法律法规及卫生标准，结合本机构实际情况制定。

第二条本制度适用于本机构内所有部门、各类人员（包括医务人员、工勤人员、实习生、进修生及其他进入医疗区域的人员）。全体人员必须严格遵守本制度，树立“手卫生是标准预防的核心”理念，将手卫生行为融入日常诊疗护理工作的每一个环节。

第三条手卫生管理的目标是消除或减少手部暂居菌和常居菌，切断经手传播感染的途径，降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌的传播。各科室应将手卫生纳入科室质量管理，建立长效监管机制。

第二章手卫生设施与配备要求

第四条洗手与卫生手消毒设施的设置应遵循方便、有效、节水的原则，并符合国家相关规定。重点部门如ICU、新生儿室、手术室、移植病房、血液透析中心等必须配备非手触式水龙头（包括脚踏式、感应式或肘碰式）。普通科室若条件限制，应逐步改造为非手触式，在改造前应加强清洁消毒。

第五条洗手池应每日清洁与消毒，保持池面光洁，无死角、无污垢。洗手池严禁用于倾倒血液、体液、排泄物等污染物，严禁放置任何杂物。洗手池周围应配备足够的洗手液、速干手消毒剂及干手设施。

第六条手卫生产品的选择与管理：

1.洗手液：应使用一次性包装的液体肥皂或医用洗手液。严禁使用固体肥皂（块肥皂），因其容易潮湿滋生细菌并导致交叉感染。洗手液容器应保持清洁，定期更换，严禁将洗手液倒回容器中。当洗手液出现浑浊、变色或异味时应立即废弃并更换。

2.速干手消毒剂：应符合国家相关规定，酒精含量应在60%~90%（v/v）之间，或符合其他杀灭微生物效果要求。速干手消毒剂应置于医务人员触手可及处，包括治疗车、查房车、床头柜、护士站、换药车等。使用后应保持容器出口清洁，防止污染。

3.外科手消毒剂：应选择具备持续杀菌性能、刺激性小、护肤成分良好的产品，用于外科手消毒。

第七条干手设施必须符合卫生学要求。禁止使用公用毛巾擦手，以防交叉感染。应配备一次性擦手纸巾，保证质量合格、供应充足。在洗手池旁设置专用的废弃纸巾收纳桶。若使用干手器，应定期清洁、消毒，避免造成二次污染，但在洁净环境（如手术室、层流病房）推荐使用一次性擦手纸巾。

第八条配备洗手液和速干手消毒剂的容器，应为一次性包装或采用易清洗消毒的可再填充容器。重复使用的容器在每次充填前必须进行彻底清洁与消毒。容器表面应清晰标注产品名称、开启日期、失效日期及责任人。

第三章手卫生指征与方法

第九条医务人员在下列情况下必须根据“手卫生五个时刻”实施手卫生：

1.接触患者前：在直接接触患者身体、皮肤、黏膜或进行侵入性操作前，以保护患者免受医务人员手上携带的病原体污染。

2.清洁无菌操作前：在进行注射、穿刺、插管、手术、准备无菌物品等接触黏膜、无菌组织或进行侵入性操作前，必须执行卫生手消毒或外科手消毒，确保操作区域无菌。

3.接触患者后：在接触患者完整皮肤、衣物、床单位及周围环境后，离开患者病室时，以保护医务人员自身及环境免受患者携带病原体污染。

4.接触患者体液、血液、分泌物、排泄物后：在接触患者被污染的皮肤、黏膜、伤口敷料、引流液、粪便、尿液、痰液、血液等物质后，无论是否戴手套，均必须立即执行手卫生。

5.接触患者周围环境后：在接触患者床栏、床头柜、监护仪、呼叫器等医疗设备或家具后，离开病室时执行手卫生。

第十条卫生手消毒方法（“七步洗手法”）：

卫生手消毒分为洗手和卫生手消毒两种情况，揉搓步骤均遵循“内、外、夹、弓、大、立、腕”七步原则，揉搓时间至少15秒。

1.洗手：当手部有可见血液、体液等污染物时，或可能接触艰难梭菌等对酒精不敏感的病原体时，必须使用流动水和洗手液洗手。

步骤：取液湿润双手→涂抹洗手液→七步揉搓至少15秒→流动水冲洗→干手。步骤：取液湿润双手→涂抹洗手液→七步揉搓至少15秒→流动水冲洗→干手。

2.卫生手消毒：手部没有可见污染物时，首选速干手消毒剂进行卫生手消毒。

步骤：取适量速干手消毒剂于掌心→七步揉搓至少15秒→待干（注意覆盖所有表面）。步骤：取适量速干手消毒剂于掌心→七步揉搓至少15秒→待干（注意覆盖所有表面）。

特殊情况：若使用免洗手消毒剂，应保证足够用量，确保双手所有表面湿润并完全揉搓直至干燥。特殊情况：若使用免洗手消毒剂，应保证足够用量，确保双手所有表面湿润并完全揉搓直至干燥。

第十一条外科手消毒方法：

外科手消毒是指外科手术前，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减