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腹胀病例讨论记录

一、病例介绍

患者李某，32岁男性，因“反复腹胀伴消化不良3月余”入院。3个

月来，患者无明显诱因出现腹胀，以餐后为著，伴有嗳气、食欲不振，偶

尔出现上腹部隐痛，疼痛无明显规律性。患者自觉腹胀逐渐加重，体重在

3个月内下降3kg。无恶心、呕吐、腹泻、便秘等其他伴随症状。既往体

健，无特殊病史及药物过敏史，饮食不规律，经常熬夜。

入院查体：体温℃，血压120/80mmHg，脉搏78次/分。体型

偏瘦，腹软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触

及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规显示血红蛋白110g/L，白细胞及血小板计数正常。

生化检查提示肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常，血淀粉酶、脂肪酶正

常，甲状腺功能正常。胃肠道造影提示胃蠕动稍减慢，未见明显充盈缺损

及龛影；腹部B超检查肝胆胰脾肾未见明显异常；电子胃镜检查可见胃

黏膜轻度充血，未见溃疡及肿物，病理活检排除恶性病变。

二、讨论过程

（一）住院医师观点

住院医师甲认为，患者以腹胀为主要表现，结合辅助检查结果，目前

暂不考虑器质性疾病导致的腹胀。考虑功能性消化不良可能性大。他解释

说：“功能性消化不良挺常见的，这患者饮食不规律、还经常熬夜，这些

不良生活习惯很容易影响胃肠蠕动和消化功能，所以才出现腹胀、嗳气这

些症状。而且咱们做了不少检查了，都没有发现啥严重问题呀。”

住院医师乙则提到：“虽然目前检查没有发现大问题，但还是不能完

全排除一些潜在问题。比如，小肠的病变在胃肠道造影和胃镜检查中不容

易发现。不过根据现有的证据，结合指南中对于功能性胃肠病的诊断流程，

功能性消化不良还是最有可能的诊断。”引用自《中国消化不良专家共识

意见》，该文件指出对于无明显器质性病变证据，以消化不良症状为主的

患者，需考虑功能性消化不良的诊断。

（二）主治医师观点

主治医师分析：“除了考虑功能性消化不良，肠易激综合征也需要鉴

别。虽然患者目前没有明显的腹泻或者便秘这些典型症状，但是《肠易激

综合征诊断和治疗的专家共识》里提到，有些肠易激综合征患者也可能单

纯表现为腹部不适和腹胀。”这份共识强调了不要仅仅依据典型症状来诊

断肠易激综合征，对于存在腹部不适症状的患者，需要全面考虑。

“咱们还得注意患者体重下降这一点。虽然三个月下降3kg不算特

别多，但也不能忽略。得再详细问问患者最近饮食情况，有没有刻意节食

或者其他影响进食的因素。另外，甲状腺功能虽然查了一次正常，要不要

考虑复查一下，有些甲状腺功能减退的患者早期症状不典型，也可能出现

腹胀、体重变化这些表现。”

（三）主任医师观点

主任医师总结大家的意见后说道：“目前诊断确实需要在功能性消化

不良、肠易激综合征等功能性疾病之间进行鉴别。但我们也要有大局观，

继续排查其他可能的原因。从现有的客观检查来看，我们对胃肠道的评估

相对比较充分，但对于一些少见的情况，比如腹腔内的一些慢性炎症，或

者一些全身性疾病累及胃肠道的可能也不能完全排除。”

“接下来，我们需要进一步完善检查，比如做全腹部增强CT，看看

能不能发现一些细微的变化；同时完善粪便检查，包括粪便常规、潜血，

看看有没有一些隐匿的肠道病变线索。另外，患者的生活习惯对病情可能

有很大影响，建议营养科会诊，给予饮食调整的建议，并且让患者养成规

律作息，避免熬夜。”

三、下一步诊疗计划

（一）检查计划

1.全腹部增强CT：明确腹腔内脏器情况，排查是否存在潜在的器质

性病变。

2.复查甲状腺功能：排除甲状腺功能异常导致的腹胀。

3.粪便检查：包括粪便常规、潜血试验，了解肠道情况。

（二）治疗计划

在明确诊断前，给予对症治疗。

1.使用促胃肠动力药物，如莫沙必利，5mg，每日三次，饭前服用，

促进胃肠蠕动，缓解腹胀、嗳气症状。应用依据是《中国功能性消化不良

诊治专家共识》，共识提出促胃肠动力药可以改善功能性消化不良患者的

消化症状。可能的不良反应包括腹泻、腹痛、口干等，但一般发生率较

低。

2.给予消化酶制剂，如复方消化酶胶囊，每次2粒，每日三次，餐

后服用，帮助消化，增进食欲。其原理是补充人体消化所需的酶类，改善

消化功能。可能出现的不良反应有恶心、