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2025年医院医疗质量与安全管理和持

续改进方案

2025年医院医疗质量与安全管理及持续改进工作以

“患者安全为核心、质量提升为目标、系统优化为路径、

数据驱动为支撑”为总体思路，聚焦诊疗全流程、关键

环节及高风险领域，通过制度完善、过程管控、风险预

警、技术赋能及文化培育，构建“预防-控制-改进”闭

环管理体系，推动医疗质量安全从“被动监管”向“主

动优化”转变，从“经验管理”向“科学治理”升级。

具体实施方案如下：

一、制度体系完善与责任落实

建立覆盖诊疗、护理、药事、院感、设备、病历等

全维度的质量安全制度矩阵，重点修订《医疗质量安全

核心制度实施细则（2025版）》，细化首诊负责、三

级查房、会诊、手术安全核查、危急值报告等18项核

心制度的操作标准与考核要求。例如，三级查房制度中

明确主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、

住院医师每日2次的查房频次，同时规定查房内容需包

含病情评估、诊疗方案调整、患者教育及病历质量检查；

手术安全核查制度中增加“患者身份、手术部位、手术

方式”三方核对流程，要求麻醉医师、手术医师、巡回

护士在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行三

次独立核查并签字确认。

动态优化制度修订机制，建立“问题反馈-专家论

证-试点验证-全院推行”的闭环流程。每月收集临床科

室通过质量安全管理系统提交的制度执行问题，每季度

组织医疗、护理、药学、院感等多学科专家论证修订需

求，选取2-3个科室开展试点，验证修订后制度的可操

作性及效果，试点期结束后根据反馈完善并全院推广。

2025年重点修订《危急值报告与处置流程》，针对检

验、影像、心电等不同类型危急值设置差异化响应时限

（如血钾＞6.0mmol/L需10分钟内处置，头颅CT提示

大面积脑出血需15分钟内启动多学科会诊），并明确

未及时响应的责任追溯标准。

强化院科两级责任落实，实行“院长总负责、分管

院长包片、科主任为第一责任人”的三级责任体系。院

长办公会每季度专题研究质量安全工作，分管院长每月

带队开展临床科室质量安全巡查，科主任每周组织科室

质量安全小组会议，分析本科室近一周医疗质量指标、

不良事件及患者投诉，形成问题清单并制定整改措施。

将质量安全指标（如病历甲级率≥98%、手术部位错误

发生率0、住院患者压疮发生率≤0.1‰）纳入科室绩

效考核（占比30%）及医务人员职称晋升、评优评先的

核心评价体系，对连续3个月指标不达标科室实行“黄

牌警告”，科主任需向院质量与安全管理委员会作整改

承诺；对因责任缺失导致严重不良事件的科室及个人，

按《医疗质量安全责任追究办法》严肃处理。

二、全流程过程控制与关键环节强化

门诊环节：优化“智能分诊-精准接诊-连贯随访”

流程，引入AI分诊系统，根据患者主诉、症状及既往

就诊记录自动推荐科室，减少分诊错误率（目标≤1%）；

严格执行首诊负责制，要求首诊医师完成病史采集、体

格检查及必要辅助检查后再行转诊，禁止“推诿式转

诊”；建立门诊疑难病例会诊机制，对3次就诊未明确

诊断的患者，由门诊部协调相关科室进行多学科会诊

（MDT），确保门诊确诊率≥95%；推行门诊患者随访电

子化，通过医院APP、短信平台对检验检查结果未反馈

患者进行提醒，对慢性病患者制定随访计划（如高血压

患者每2周、糖尿病患者每1月），提升门诊患者管理

连续性。

急诊环节：构建“预检分级-抢救优先-多学科联动”

的急救体系，采用MTS（医疗紧急度分级）系统对急诊

患者进行5级分类，1-2级患者（濒危、危重）直接进

入抢救室，3级患者（急症）30分钟内完成初步处置，

4-5级患者（亚急症、非急症）引导至门诊或提供延时

服务；严格执行“黄金1小时”救治标准，对急性心梗、

脑卒中、严重创伤等患者，开通“绿色通道”，简化入

院手续，直接进入导管室、手术室或ICU，确保D2B

（门球时间）≤90分钟、D2N（门针时间）≤45分钟；

建立急诊多学科会诊快速响应机制，相关科室接到会诊

通知后10分钟内到达现场，未及时响应者纳入科室质

量考核；加强急诊设备物资管理，抢救室配备有创/无

创呼吸机、除颤仪、血气分析仪等设备，药品柜按“红

（急救）、黄（常用）、绿（备用）”分区管理，每日

清点核查，确保完好率1