眼科医生门诊案例范文(3篇).pdfVIP

第1篇

一、患者基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

主诉：右眼视力下降，视物模糊1月余。

二、病史采集

1.病史概述

患者1月前无明显诱因出现右眼视力下降，视物模糊，无眼痛、眼红、眼痒等症状。

曾在当地医院就诊，诊断为“右眼视网膜脱离”，建议手术治疗。患者为求进一步

治疗，前来我院就诊。

2.家族史

患者家族中无眼病病史。

3.个人史

患者平素身体健康，无烟酒史，无药物过敏史。

三、体格检查

1.眼科检查

（1）视力：右眼0.1，左眼1.0。

（2）眼前节：右眼角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆形，对光反应灵敏。

左眼眼前节未见明显异常。

（3）眼底检查：右眼视网膜脱离，脱离范围约1/3，黄斑区脱离，视网膜下液较

多。左眼眼底未见明显异常。

2.其他检查

全身检查未见明显异常。

四、辅助检查

1.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜脱离，荧光素渗漏明显。

2.B超：右眼视网膜脱离，脱离范围约1/3，黄斑区脱离，视网膜下液较多。

五、诊断

右眼视网膜脱离（复杂性）

六、治疗方案

1.术前准备

（1）完善相关检查，包括血常规、肝肾功能、心电图等。

（2）术前3天开始给予抗生素眼药水点眼，预防感染。

（3）术前1天进行局部麻醉。