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门诊病历soap病例范文

一、主观资料（Subjective）

患者基本信息：患者姓名[姓名]，性别[性别]，年龄[X]

岁，职业[职业]，就诊日期[具体日期]。

主诉：反复咽痛伴发热1周，加重2天。

现病史：患者1周前因受凉后出现咽痛，吞咽时疼痛

加剧，伴有发热，体温最高达38.5℃。自行服用感冒退烧“

药”（具体药名及剂量不详）后，发热稍有缓解，但咽痛仍持

续。近2天来，咽痛症状加重，甚至影响进食，且再次出

现发热，体温波动在38-38.8℃之间。同时伴有咳嗽，咳少

量黄色黏痰，全身乏力、肌肉酸痛。

既往史：既往体健，无慢性疾病史，无药物及食物过敏

史。家族中无遗传性疾病史。

二、客观资料（Objective）

生命体征：体温38.6℃，脉搏95次/分，呼吸20次

/分，血压120/80mmHg。

体格检查：神志清楚，急性面容。咽部充血明显，双侧

扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物附着。双侧颈部可

触及多个肿大淋巴结，质地软，有压痛。双肺呼吸音粗，未

闻及明显干湿啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区

未闻及病理性杂