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2025年度社区慢性病防治工作总结和

2026年工作计划

2025年，我社区以国家基层慢性病综合防控示范区

建设要求为指导，围绕高血压、糖尿病、冠心病等6类

主要慢性病防治目标，通过整合家庭医生签约服务、社

区健康管理站功能、居民自我健康监测等多维度资源，

系统推进“防、治、管”一体化服务体系建设。全年累

计管理高血压患者2135人、糖尿病患者867人，较上

年分别增长12%和9%；两类重点慢性病规范管理率从

78%提升至82%，控制率从65%提升至68%，因慢性病急

性发作导致的急诊就诊人次同比下降15%，居民健康素

养水平达32.6%，较上年提高4.2个百分点，整体工作

呈现“覆盖更广、干预更准、效果更实”的特点。现将

具体工作总结如下：

一、2025年度主要工作成效与举措

（一）精准化管理夯实基础，动态更新健康档案

建立“社区-网格-家庭”三级健康信息采集机制，

依托家庭医生团队每月入户随访、社区健康筛查车季度

巡诊、智慧健康小屋日常检测三重渠道，完成辖区1.2

万常住居民健康档案动态更新。重点针对65岁以上老

年人、肥胖人群、有家族病史者等8类高风险群体，新

增“慢性病风险评估表”“生活方式干预跟踪卡”两项

专项记录，将吸烟量、盐油摄入、运动频率等23项行

为指标纳入电子档案动态监测。全年通过健康档案分析

识别出潜在高血压风险人群289人、糖尿病前期人群

124人，均第一时间纳入重点干预名单。

（二）个性化干预提升质效，分类实施健康管理

针对不同病程、合并症及行为习惯的患者，制定

“一病一策、一人一方”干预方案。对规范管理患者，

重点通过“健康积分”激励机制引导自我管理，全年累

计发放积分奖励3.2万次，带动217名患者主动参与每

周3次的社区健步走活动；对控制不佳患者，由家庭医

生联合社区护士、营养师组成“3+1”干预小组（3名

专业人员+1名家属），实施“饮食-运动-用药”三位

一体指导，其中126名高血压患者通过调整盐油摄入

（日均减盐2克、减油5克）和规律运动（每周≥150

分钟），3个月内血压达标率提升至79%；对独居、失

能等特殊群体，推广“智能手环+社区管家”监测模式，

通过实时心率、血压预警和每日视频随访，全年成功预

警异常事件47起，避免了32次因漏服药物或突发并发

症导致的严重后果。

（三）立体化教育普及知识，创新健康促进模式

以“知-信-行”转化为核心，构建“课堂+实践+互

动”健康教育体系。全年开展线下健康讲座48场，覆

盖6000余人次，重点讲解“限盐勺使用技巧”“血糖

仪校准方法”等实用技能；开发“慢性病防治微课堂”

系列短视频24期，通过社区微信公众号、短视频平台

推送，累计播放量超8万次，其中“如何识别糖尿病早

期信号”单条视频转发量达2300次；创新“健康厨

房”“运动打卡营”等体验式活动，组织居民现场制作

低盐菜品、学习八段锦标准动作，参与居民中82%反馈

“掌握了具体操作方法”，较传统讲座模式提升35个

百分点。针对老年群体，联合社区老年大学开设“慢性

病自我管理”选修课，通过“同伴教育”模式，由控糖

达标5年以上的老学员分享经验，带动37名新学员主

动配合治疗。

（四）协同化联动强化支撑，提升服务能力水平

一是加强队伍建设。全年组织家庭医生团队参加市

级慢性病防治培训6次、区级专题研讨4次，重点培训

动态血压监测解读、胰岛素笔使用指导等实操技能，团

队成员考核通过率100%，新增2名具备中医体质辨识

能力的全科医生。二是完善设备配置。在3个社区健康

管理站新增动态血糖仪、动脉硬化检测仪等设备，实现

“基础检测不出社区、复杂检测直通上级医院”；为家

庭医生团队配备便携式智能检测包，包含蓝牙血压计、

智能腰围尺等8种设备，检测数据自动同步至居民电子

健康档案，减少手工记录误差。三是深化医联体合作。

与区人民医院建立“慢性病联合门诊”，每周三安排内

分泌科、心内科专家坐诊，全年接诊268人次，其中

123名患者通过“基层首诊-专家复诊-社区随访”闭环

管理，病情控制显著改善；与区中医院合作开展“中医

治未病”服务，为200名高血压患者提供耳穴压豆、穴

位贴敷等中医干预，3个月后平均