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零售药店换发《药品经营许可证》申请表

零售药店换发《药品经营许可证》申请表

申请单位基本信息

1.单位名称：

2.经营许可证号：

3.法定代表人姓名：

4.单位注册地质：

5.单位办公地质：

6.联系方式：

7.电子邮箱：

8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公

司）

9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）

10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）

申请材料清单

请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单

位公章。

1.单位申请表（附件1）

2.初次申请材料核查单（附件2）

3.单位申请人联系明材料复印件

4.单位法人营业执照复印件

5.单位经营许可证复印件

6.单位注册资本证明材料复印件

7.单位业务场所证明材料复印件

8.药品库房环境验收合格证明材料复印件

9.药品质量管理人员相关证明材料复印件

10.药品销售人员相关证明材料复印件

11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）